La chirurgie des cancers
La chirurgie des cancers a beaucoup évolué ces dernières années, tant dans son organisation que dans ses indications. La chirurgie ambulatoire, en particulier, connaît un fort développement.
La chirurgie reste l’un des moyens les plus efficaces de traitement du cancer. Elle a beaucoup évolué au cours des dernières années :
- dans son organisation (établissements autorisés au traitement du cancer par chirurgie, RCP, chirurgie ambulatoire) ;
- dans ses indications (le plus souvent associée dans le cadre d’un traitement multimodal).
Place de la chirurgie dans le traitement des cancers
Le traitement chirurgical curatif d’un cancer a pour but l’exérèse de la tumeur maligne et des ganglions locorégionaux, à un stade où la tumeur n’a pas encore métastasé. La résection chirurgicale est dite complète quand tout le tissu tumoral a été réséqué et que les marges opératoires sont saines.
Dans certains cancers très particuliers, le traitement chirurgical est indiqué pour réduire la masse tumorale (debulking) afin de faciliter l’éradication ultérieure de la tumeur par chimiothérapie et/ou radiothérapie.
Il peut également être indiqué pour l’exérèse d’une métastase unique hépatique, pulmonaire, cérébrale.
D’autres actes chirurgicaux peuvent émailler le parcours d’un patient atteint de cancer, comme la biopsie chirurgicale d’un organe profond, le drainage d’un épanchement pleural ou péricardique, une compression médullaire.
Organisation des soins pour le traitement par chirurgie du cancer
Des critères qualité spécifiques à la chirurgie ont été définis dans le cadre de l’autorisation des établissements de santé en cancérologie en 2007. Des seuils d’activité minimale ont été fixés pour la chirurgie des cancers du sein, digestifs, urologiques, thoraciques, gynécologiques, ORL et maxillo-faciaux. Ce dispositif visant à assurer à toutes les personnes malades une prise en charge de qualité sur l'ensemble du territoire a entraîné une diminution importante du nombre d’établissements de santé autorisés pour le traitement du cancer, notamment pour le traitement du cancer par chirurgie.
Ce dispositif d’autorisation a fait l’objet d’une révision dans le cadre de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé. Ont été intégrés dans le dispositif d’autorisation pour la chirurgie des cancers la neurochirurgie des tumeurs cérébrales et la chirurgie des cancers de l’enfant.
Parmi les critères transversaux d’autorisation pour le traitement du cancer figure l’obligation de mise en place de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) au sein de tout établissement autorisé. Cette obligation a modifié la pratique au quotidien de la cancérologie, notamment en chirurgie : l’indication opératoire est dorénavant une proposition collégiale et s’inscrit au sein d’une approche thérapeutique globale, qui peut comporter l’association à une chimiothérapie, une thérapie ciblée, une radiothérapie ou une approche interventionnelle, que ce soit en pré- et/ou en postopératoire.
En 2022, 418 342 hospitalisations pour chirurgie de cancer (dont biopsies et exérèses de tumeurs malignes, in situ ou invasives) ont été réalisées.
Une note d'analyse des impacts de la mise en œuvre des seuils d’activité sur l’activité de chirurgie des cancers datée de 2018 montre que le nombre d'établissements ayant une activité de chirurgie a diminué de 17,5 % entre 2006 et 2014. Ainsi, l'offre de soins se concentre sur un nombre d'établissements plus restreint malgré l'augmentation globale de cette activité.
La chirurgie ambulatoire
Comme les articles D. 6124-301-1 et R. 6121-4 du Code de la santé publique le précisent, la chirurgie ambulatoire est une alternative à l’hospitalisation complète dont l’objectif est de permettre le retour à domicile du patient le jour même de son intervention. Elle nécessite une organisation structurée du parcours du patient.
Le traitement par chirurgie ambulatoire connaît une croissance constante depuis 2010 où il représentait 16,6 % des séjours de cancer traité par chirurgie. En 2022, cette activité représente 35,3 % de l’ensemble des hospitalisations pour chirurgie motivée par le cancer (+9,7 % par rapport à 2019) : 53,3 % pour les tumeurs de la peau, suivi de loin par les cancers du sein (22,9 %) et du col de l’utérus (6,2 %). Ainsi en 2022, 60,4% des mastectomies partielles pour cancer du sein étaient réalisées en ambulatoire contre 51,6% en 2019.
