Une opération chirurgicale pour enlever la vessie

Si le diagnostic a montré que la tumeur s'est infiltrée dans le muscle, il est indispensable d'enlever complètement la vessie afin d'éviter que le cancer s'étende aux organes voisins ou forme des métastases à distance ; c'est ce qu'on appelle une cystectomie totale.

La cystectomie est effectuée généralement dans les trois mois qui suivent le diagnostic si votre état de santé général le permet. Parfois, si la tumeur située sur la vessie obstrue l'uretère, une néphrostomie, une dérivation des urines directement à partir du rein, permet de préserver le fonctionnement du rein en attendant l'intervention.

Différentes techniques de reconstruction permettent ensuite à l'urine d'être évacuée : néovessie, stomie urinaire...

Vous serez orienté vers un établissement autorisé à pratiquer la chirurgie des cancers où l'intervention sera réalisée par un chirurgien expérimenté dans ce type de chirurgie.

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Se préparer à l'intervention chirurgicale

Deux consultations et un examen des urines sont programmés quelques jours avant l'intervention.

La consultation avec le chirurgien

Lors de la consultation, le chirurgien vous présente les objectifs de l'opération, la technique qu'il va utiliser, les suites et les complications possibles. Cette consultation est l'occasion de poser toutes les questions que vous avez au sujet de l'intervention.

Le chirurgien peut vous demander de signer un consentement afin qu'un échantillon de la tumeur soit conservé après l'opération dans une bibliothèque de tumeurs, une tumorothèque, en vue d'éventuelles recherches ultérieures.

La consultation avec l'anesthésiste

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale. La consultation avec l'anesthésiste permet d'évaluer les risques liés à l'anesthésie, en prenant en compte vos antécédents médicaux et chirurgicaux.

Il est important de signaler tout problème de santé, notamment les allergies (rhume des foins, médicaments, etc.), les problèmes respiratoires (asthme, bronchite chronique), les problèmes cardiaques (hypertension par exemple), les problèmes de coagulation liés à une maladie ou à une prise régulière de médicaments (aspirine, anticoagulants), ainsi que votre consommation d'alcool et de tabac.

L'arrêt du tabac est primordial, notamment pour limiter le risque de complications pendant et après les traitements. Il existe de nombreux recours pour vous aider. Parlez-en avec l'équipe qui vous suit.

Le déroulement de l'intervention

La cystectomie totale est une intervention qui se déroule en deux temps et se pratique sous anesthésie générale. L'opération dure généralement de 4 à 8 heures.

La voie d'abord désigne le chemin utilisé par le chirurgien pour accéder à la zone à opérer. Le chirurgien peut utiliser deux voies d'abord pour atteindre la vessie :

• inciser le ventre ;
• effectuer une cœlioscopie : au lieu d'ouvrir le ventre, l'urologue effectue trois ou quatre petites incisions sur la paroi de l'abdomen qui lui permettent d'introduire un endoscope relié à un écran extérieur et des instruments chirurgicaux. Il opère en regardant l'écran.

Le choix entre les différentes voies d'abord chirurgicales dépend du type de tumeur, de la pratique habituelle du chirurgien et de vos antécédents médicaux.

Quelle que soit la technique utilisée, le chirurgien commence dans un premier temps par enlever tous les ganglions lymphatiques de chaque côté de la vessie, effectuant ce qu'on appelle un curage ganglionnaire. Puis il enlève la vessie en coupant ses attaches. Ensuite, chez l'homme, le chirurgien retire la totalité de la prostate ainsi que les vésicules séminales, deux petites glandes situées de part et d'autre de la prostate, parfois l'urètre si celui-ci est atteint. Chez la femme, habituellement, il ôte la totalité de l'utérus, une partie du vagin qui sera en partie reconstruit et l'urètre; selon l'âge, les ovaires sont conservés ou non.

Un nouveau système de collecte des urines

Après ce premier temps, le chirurgien va confectionner un nouveau système de collecte des urines. En effet, la vessie ayant été enlevée, il est nécessaire de la remplacer par un autre réservoir. Pour cela, différentes techniques existent : néovessie interne, stomie urinaire externe... Chacune a ses avantages et ses inconvénients.

Votre urologue discute avec vous de celle qui semble la plus appropriée à votre situation. Il prend en compte vos souhaits, mais ne peut faire de choix définitif qu'en fonction du déroulement de l'intervention.

Qu'est-ce qu'une néovessie ?

Votre vessie peut être remplacée par une néovessie grâce à une opération dénommée entérocystoplastie. Elle n'est possible que si l'urètre peut être conservé. Elle est généralement réservée aux hommes.

Le chirurgien commence par extraire un long morceau d'intestin grêle, l'iléon. Avec cette partie extraite, il confectionne une nouvelle vessie qu'il rattache ensuite aux uretères et à l'urètre.

Cette néovessie vous permet d'uriner par les voies naturelles. Vous entendrez peut-être dire que la continuité urinaire est conservée.

Qu'est-ce qu'une dérivation externe ?

Si vous n'avez pas de néovessie, le chirurgien dirige les urines vers l'extérieur par une ouverture au niveau du ventre, une stomie.

Différents types de dérivation urinaire externe sont possibles :

• une urétérostomie cutanée transintestinale, dite de type Bricker ;
• une urétérostomie cutanée bilatérale, technique rarement utilisée ;
• l'utilisation d'un segment de tube digestif pour construire une poche interne qui débouche sur l'abdomen, dite réservoir de Kock.

Les techniques de dérivation vers le rectum sont aujourd'hui exceptionnellement utilisées en France.

Il existe d'autres techniques, mais elles sont peu utilisées.

Plus de renseignements sur le rétablissement urinaire.

Ne pas confondre :

• une cystoscopie, technique pour explorer l'intérieur de la vessie et y faire des prélèvements si nécessaire,
• une cystectomie, opération qui consiste à enlever la vessie,
• une cystoplastie (ou entérocystoplastie), intervention chirurgicale qui vise à reconstituer une vessie en utilisant un fragment de l' intestin grêle.

Ces trois mots proviennent du grec kustis « vessie ».

L'analyse de la tumeur

L'ensemble des organes et tissus retirés lors de l'intervention chirurgicale est transmis au service d'anatomopathologie pour être analysé.

C'est un médecin spécialiste appelé pathologiste qui réalise cet examen : il observe minutieusement, à l'œil nu puis au microscope, les tissus prélevés afin de déterminer jusqu'où les cellules cancéreuses se sont propagées. Il détermine le type de cellules dont il s'agit et le degré d'agressivité du cancer.

À partir de ces résultats, les médecins décideront soit de mettre en place une surveillance, soit de compléter le traitement.

Après l'intervention

Une fois l'intervention terminée, vous êtes amené en salle de réveil où l'équipe médicale assure votre surveillance.

A votre réveil, comme après toute intervention chirurgicale, des douleurs sont fréquentes dans la zone opérée. Elles sont systématiquement traitées, généralement par de la morphine ou l'un de ses dérivés. Si vous n'êtes pas suffisamment soulagé, signalez-le sans tarder à l'équipe médicale afin qu'elle puisse adapter votre traitement.

Un ou plusieurs drains ont été mis en place dans la zone opérée pendant l'intervention. Ces tuyaux fins permettent d'évacuer les liquides comme le sang ou la lymphe qui peuvent s'accumuler au cours de la cicatrisation. Ces drains ne sont pas douloureux et sont retirés sur décision du chirurgien.

Il est possible que vous ayez une sonde qui passe par le nez et aspire les sécrétions de l'estomac. Une perfusion permet de vous alimenter. Vous pourrez reprendre une alimentation normale petit à petit une fois que la sonde aura été enlevée.

Pour éviter une phlébite, les médecins vous prescriront un médicament anticoagulant et vous demanderont de vous lever assez rapidement après l'intervention. De plus, le port de bas de contention est préconisé après l'opération.

Quelle que soit la méthode de dérivation des urines que le chirurgien a utilisée, des sondes recueillent vos urines. Elles resteront en place un peu plus d'une dizaine de jours afin de laisser la cicatrisation se faire.

La durée d'hospitalisation

La durée d'hospitalisation est variable selon le type d'opération que vous avez subi. Pour une cystectomie totale, vous restez hospitalisé généralement deux semaines.

Le chirurgien décide du moment où les drains et les sondes sont enlevés, en fonction de l'évolution de votre état de santé.

Pendant cette période, si vous avez une néovessie, l'équipe médicale vous apprend à maîtriser votre nouvelle vessie et à uriner en contractant vos abdominaux.

Si vos urines sont récupérées par une stomie, un infirmier spécialisé, un stomathérapeute, détermine avec vous l'appareillage le mieux adapté et vous apprend à le maitriser.

Les effets secondaires possibles

Les effets secondaires à court terme

Des effets secondaires peuvent se manifester immédiatement après l'intervention ou quelques semaines plus tard. Il faut savoir que ces effets secondaires sont relativement rares et, en général, sont temporaires.

Des saignements nécessitent parfois une nouvelle intervention.

N'hésitez pas à prévenir votre médecin si vous constatez une infection au niveau de la cicatrice, si vos urines vous semblent anormales ou si vous êtes constipé.

Des problèmes de cicatrisation au niveau de la stomie ou entre l'uretère et l'intestin peuvent provoquer une fistule, un canal anormal qui se forme au niveau de la suture.

Vous pouvez vous sentir fatigué. La fatigue est due notamment à l'anesthésie, à la perte de sang ou encore à l'anxiété générée par l'opération. Récupérer votre activité quotidienne habituelle nécessite souvent quelques mois. La fatigue dépend de la façon dont vous avez supporté l'intervention et si vous présentez d'autres effets secondaires. Elle ne doit pas être banalisée. Signalez-la à l'équipe soignante afin qu'elle soit prise en charge le mieux possible. Si c'est nécessaire, le médecin peut vous prescrire un séjour en maison de convalescence.

Les effets secondaires à long terme

D'autres effets secondaires peuvent se manifester quelque temps après l'intervention et durer longtemps.

Si votre vessie a été reconstruite, différents effets secondaires peuvent apparaitre. Il peut s'agir de problèmes d'incontinence urinaire. Normalement, la néovessie doit être vide après avoir uriné. Si l'échographie réalisée juste après la miction, montre qu'il reste un résidu supérieur à 150 centilitres, il faut la vider à l'aide d'une sonde. Votre médecin peut vous proposer d'effectuer des autosondages ou des hétérosondages. Exceptionnellement, il peut arriver qu'un bouchon formé de sécrétions de mucus vienne obstruer l'urètre, empêchant les urines de s'écouler, ce qui provoque une rétention d'urines.

Si vos urines sont évacuées par une stomie, l'orifice n'est pas douloureux, mais il peut facilement saigner. La peau autour de la stomie est vite irritable. En cas de doute, n'hésitez pas à consulter votre stomathérapeute ou votre médecin sans tarder.

Si vous avez une urétérostomie bilatérale, il faut veiller à ce qu'elle ne s'obstrue pas et ne soit pas contaminée par des bactéries. Des petites formations calcaires peuvent se former dans la sonde urétérale ; il faut s'assurer que ces calculs ne la bouchent pas en la contrôlant et en la remplaçant toutes les 6 à 8 semaines.

L'infirmier stomathérapeute surveille soigneusement l'apparition de ces effets secondaires.

Troubles sexuels

La chirurgie du cancer de la vessie n'a pas forcément d'incidence sur la sexualité : c'est en fonction du type de chirurgie pratiquée et des traitements associés que des troubles sexuels peuvent se produire.

N'hésitez pas à parler de tous les problèmes que vous rencontrez et à poser toutes vos questions à votre médecin, avant et après l'intervention. Il peut vous proposer des solutions adaptées ou vous orienter vers un spécialiste des problèmes sexuels.

Pour les femmes

L'activité sexuelle peut reprendre lorsque le vagin est cicatrisé, soit six à huit semaines après l'opération. Il est cependant indispensable qu'un examen gynécologique soit effectué avant la reprise des rapports sexuels pour confirmer que le fond du vagin est bien cicatrisé.

Sachez que le raccourcissement du vagin, sauf si une grande partie a été retirée, ne gêne pas l'acte sexuel et que l'utérus n'est pas nécessaire pour atteindre l'orgasme.

Pour les hommes

Si le chirurgien a dû ôter votre prostate, des troubles de l'érection sont possibles après l'intervention. Ils sont liés au risque d'atteinte des nerfs et des vaisseaux sanguins qui passent de chaque côté de la prostate, formant ce qu'on appelle les deux bandelettes neurovasculaires ou vasculonerveuses, et qui permettent l'érection. Dans la mesure du possible, les bandelettes sont conservées ; il peut cependant arriver qu'elles soient endommagées au cours de l'intervention. Quand les cellules cancéreuses sont très proches, il est nécessaire de les enlever. Des solutions peuvent vous être proposées ; parlez-en à votre médecin.

La fertilité

Le médecin peut également vous proposer des solutions pour pallier les problèmes de fertilité provoqués par l'opération :

• Chez les jeunes femmes, il est possible de prélever des ovocytes avant le traitement et de les congeler en vue d'une grossesse ultérieure. On parle de conservation d'ovocytes. Cette possibilité doit être discutée avec le médecin ;
• Pour les hommes, il est possible de prélever du sperme avant le début du traitement et de le conserver au Centre d'étude et de conservation du sperme (CECOS).

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