Mélanomes cutanés : du diagnostic au suivi
Ce document fait partie de la collection "Outils pour la pratique" destinée aux médecins généralistes. Il décrit le parcours de soins d’un patient atteint d’un mélanome cutané. Démarche diagnostique, bilan initial, vue d’ensemble des modalités thérapeutiques de première intention et examens de suivi sont présentés de façon synthétique. Vous trouverez également des informations sur la gestion des principaux effets indésirables des traitements et sur l’approche médicale globale, ainsi que des ressources pratiques pour vous et pour vos patients.
Le médecin généraliste a un rôle essentiel à tous les stades de ce parcours, en lien avec l’équipe spécialisée.
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Les mélanomes cutanés en 10 points clés
1. Les mélanomes cutanés sont souvent diagnostiqués à un stade précoce et la majorité sont des formes à extension superficielle. Ils sont généralement de bon pronostic après exérèse chirurgicale.
En revanche, un diagnostic tardif réduit considérablement les chances de guérison en raison de la nature agressive et du fort potentiel métastatique de ce cancer. Cependant, le traitement du mélanome cutané a connu de grands changements depuis 2011, avec la mise à disposition de nouvelles molécules de thérapies ciblées et d’immunothérapies qui ont transformé le pronostic du mélanome cutané métastatique ou à risque élevé de rechute.2. Les principaux facteurs de risque des mélanomes cutanés sont :
- extrinsèques : exposition aux UV naturels ou artificiels, antécédent de brûlures solaires au second degré en particulier pendant l’enfance ;
- intrinsèques : phototype I ou II, nombre de nævus ≥ 40, présence de nævus larges (+ de 5 mm) et irréguliers, antécédent personnel ou familial de cancer cutané, immunodépression constitutionnelle ou acquise.
3. Le mélanome cutané est une lésion qui se développe "de novo" dans la majorité des cas (environ 80 % des mélanomes). Plus rarement, il peut résulter de la transformation maligne d’un nævus préexistant.
4. L’analyse sémiologique de la lésion (le plus souvent pigmentée) peut se faire en pratique clinique à l’aide du principe du "vilain petit canard" (lésion différente des autres) et de la règle ABCDE (Asymétrie, Bordure, Couleur, Diamètre, Évolution). Une ulcération de la lésion est également recherchée.
5. La confirmation du diagnostic de mélanome cutané est faite par l’examen anatomopathologique. L’exérèse complète d’emblée de la lésion, avec des marges cliniques de 2 mm, est fortement recommandée par rapport à la biopsie, réservée à certaines lésions de grande taille, notamment du visage et des extrémités. L’exérèse confirme le diagnostic et précise l’épaisseur du mélanome, c’est l’indice de Breslow, facteur pronostique principal.
6. Le bilan d’extension est réalisé par l’équipe spécialisée en lien avec le médecin généraliste. Le stade IA asymptomatique ne justifie aucun examen d’imagerie.
7. La chirurgie est le traitement de référence du mélanome cutané non métastatique. Même si l’exérèse a été complète, une reprise chirurgicale (préventive et carcinologique) est nécessaire dans la majorité des cas. Selon les stades et l’existence de mutations somatiques, notamment celle affectant le gène BRAF, un traitement systémique par immunothérapie ou par thérapies ciblées peut être instauré en adjuvant ou en traitement premier. La chimiothérapie conventionnelle n’a plus d’indication en première ligne de traitement. La radiothérapie peut être utilisée en situation adjuvante ou métastatique.
8. Le suivi, organisé par le dermatologue en lien avec le médecin généraliste, repose sur l’examen clinique et l’imagerie.
Pour les stades IA, aucun examen d’imagerie n’est à réaliser en dehors de signes d’appel. Le suivi des patients traités pour un mélanome cutané est à vie.9. Environ 10 % des mélanomes sont des formes familiales. Une consultation d’oncogénétique est recommandée dans les deux situations cliniques suivantes :
- existence d’au moins deux mélanomes cutanés invasifs avant 75 ans chez deux apparentés du 1er ou 2e degré ou chez une même personne ;
- association d’un mélanome cutané invasif à un mélanome oculaire, un cancer du pancréas, du rein, du système nerveux central ou à un mésothéliome, chez une même personne ou chez ses apparentés du 1er ou 2e degré.
10. Le médecin généraliste a un rôle essentiel à toutes les phases du parcours de soins, en collaboration avec l’équipe spécialisée, notamment dans la découverte d’une lésion suspecte, la gestion des effets indésirables des traitements, le rappel des principes de photoprotection, l’apprentissage de la méthode d’auto-examen cutané, ainsi que dans le suivi (en particulier pour le contrôle de la cicatrice et des aires ganglionnaires, la recherche de signes cliniques d’appel de métastases et la détection de lésions cutanées suspectes nécessitant un avis dermatologique).
Mélanomes cutanés : l'outil pour la pratique et sa fiche en 10 points clés
Mélanomes cutanés - Du diagnostic au suivi
Date de publication septembre 2024Les mélanomes cutanés en 10 points clés
Date de publication septembre 2024
NB - La fiche en 10 points clés est incluse dans toute commande de l'outil pour la pratique.La collection « Outils pour la pratique des médecins généralistes »
L’Institut national du cancer propose une collection "Outils pour la pratique" destinée aux médecins généralistes pour les aider dans leur pratique quotidienne auprès des patients atteints de cancer.
Elle se compose de 2 types d’outils :
> des outils pour la pratique par localisation de cancer : démarche diagnostique, bilan initial, modalités thérapeutiques de première intention, gestion des effets indésirables et examens de suivi sont présentés de façon synthétique. Ces outils sont accompagnés d’une fiche en 10 ou 12 points clés ;
> des fiches courtes et pratiques sur des thématiques transversales : arrêt du tabac, prescription des prothèses externes, prévention et traitement du lymphœdème, préservation de la santé sexuelle et de la fertilité, accès à l'emprunt ou droit à l'oubli…).
Ces documents sont mis gratuitement à votre disposition, en version interactive ou à la commande.
