Dépistage des cancers du sein : orienter vos patientes en fonction de leur niveau de risque

Patientes à risque moyen

Le cancer du sein survient majoritairement chez les femmes de plus de 50 ans ne présentant pas de facteur de risque particulier. Pour ces femmes, un programme de dépistage organisé est proposé jusqu’à 74 ans.

Il répond à des exigences de qualité strictes et inclut :

• une seconde lecture systématique de tous les clichés jugés normaux par un radiologue indépendant et spécifiquement formé : parmi les cancers détectés dans le cadre de ce programme, environ 6 % le sont grâce à cette seconde lecture ;
• une formation spécifique des radiologues et des manipulateurs en radiologie qui participent à ce programme pour garantir la réalisation de clichés de qualité, avec une attention renforcée à la douleur éventuellement ressentie ;
• un contrôle des appareils de mammographie tous les 6 mois, ainsi que des enquêtes nationales régulières sur la performance de ces appareils ;
• une évaluation régulière du programme, permettant d’y apporter les évolutions nécessaires.

Le dépistage organisé des cancers du sein est également recommandé pour les femmes de 50 à 74 ans :

• présentant une densité mammaire radiologique après la ménopause supérieure à 75 % (type d selon la nouvelle classification) ;
• suivant un traitement hormonal substitutif ou traitement hormonal de la ménopause.

Deux situations peuvent se présenter :

• la patiente a déjà reçu son invitation : elle peut se rendre directement chez un radiologue agréé (la liste des radiologues agréés de son département est jointe au courrier d'invitation mais il est possible de prendre rendez-vous hors de son département) ;
• la patiente n'a pas ou n'a plus son invitation : vous pouvez lui prescrire une mammographie dans le cadre du dépistage organisé et l'inviter à contacter sa CPAM de rattachement pour obtenir une invitation personnalisée.

 
Avant 50 ans et après 74 ans, en l’absence de facteurs de risque justifiant des modalités de dépistage spécifiques, la Haute Autorité de santé (HAS) recommande de ne pas proposer de dépistage systématique par mammographie.

Patientes avec antécédents personnels

En mai 2014, la HAS a publié des recommandations sur le dépistage des cancers du sein chez les femmes à haut risque. Les patientes ayant des antécédents personnels sont ainsi considérées comme ayant un niveau de risque "élevé". La HAS recommande globalement une période de suivi plus resserrée, comprenant – en plus d'un examen clinique des seins au moins une fois par an – une mammographie annuelle, suivie ou non d'une échographie, parfois d'une IRM. 

Patientes avec antécédents familiaux

Certaines altérations génétiques constitutionnelles peuvent favoriser la survenue d'un cancer. Elles exposent les personnes qui en sont porteuses à un risque considéré comme "très élevé" de développer un cancer. Dans le cas du cancer du sein, on considère en particulier les altérations BRCA 1 et BRCA 2. Entre 2 et 5 % des cancers du sein sont d'origine génétique.

Votre patiente présente un risque potentiellement "très élevé" de cancer du sein si, dans sa famille proche (mère, sœur, enfant), des cas de cancers du sein ou de l’ovaire ont été diagnostiqués, ou si des hommes de sa famille (père, frère, enfant) ont eu un cancer du sein.

En cas de risque élevé

Modalités de suivi :

• à partir de l’âge de 20 ans, un examen clinique annuel des seins ;
• avant l’âge de 50 ans (et au plus tôt à partir de 40 ans), une mammographie annuelle, en association éventuelle avec une échographie mammaire. Les situations justifiant d’un suivi radiologique plus précoce (avec IRM mammaire éventuelle) sont discutées au cas par cas ;
• à partir de 50 ans, la patiente est orientée vers le programme de dépistage organisé.

Il convient de commencer la surveillance radiologique cinq ans avant l’âge de diagnostic de cancer du sein chez l’apparentée la plus jeune (apparentée au premier degré ou nièce par un frère).

En cas de risque très élevé

Si une altération des gènes BRCA 1 ou BRCA 2 a été retrouvée chez la patiente, le risque de développer un cancer du sein est considéré comme "très élevé".

Modalités de suivi :

• dès l’âge de 20 ans, une surveillance clinique des seins tous les 6 mois ;
• dès l’âge de 30 ans, un suivi annuel par imagerie mammaire (IRM et mammographie ± échographie en cas de seins denses dans les 2 mois maximum).

Les situations justifiant d’un suivi radiologique plus précoce sont discutées au cas par cas.

Il est par ailleurs recommandé de proposer une surveillance mammaire identique à celle-ci :

• aux femmes précédemment atteintes d’un cancer du sein ;
• à leurs apparentées au premier degré ;
• à leurs nièces par un frère. 

Les personnes à haut risque de cancer du sein bénéficient d’une exonération du ticket modérateur pour les examens de dépistage spécifique recommandés dans leur situation. Le décret n° 2016-1185 du 30 août 2015 précise les situations cliniques dans lesquelles la participation des assurées aux frais relatifs à certains actes techniques nécessaires au dépistage des cancers du sein est supprimée.

En savoir plus : consulter l'infographie de la HAS sur les modalités de dépistage en fonction du risque

Pour toutes les patientes

Un examen clinique mammaire annuel doit être réalisé chez toutes les femmes à partir de 25 ans, qu’elles soient à haut risque ou non, en vue de déceler d’éventuelles anomalies d’un sein (aspect global, voussure, attraction, ride, Inflammation, déformation du galbe…) ou d’un mamelon (rétraction, modifications d’orientation, ulcération, écoulement…).

Enfin, quels que soient le niveau de risque et les modalités de dépistage proposées, une mammographie doit être prescrite devant certains symptômes évocateurs d’un cancer du sein.

Documents à télécharger   

Liens utiles