Cancers de l’ovaire : la chirurgie

Le type de chirurgie dépend de l’étendue du cancer (son stade).

À un stade précoce, lorsque la tumeur se limite à un voire aux deux ovaires (et que sa malignité a été confirmée), la chirurgie consiste à retirer les ovaires et les trompes de Fallope, l’utérus, parfois l’appendice, une partie de l’épiploon (partir du péritoine qui forme un repli sous l’estomac et recouvre le côlon) et les ganglions lymphatiques voisins.

À un stade avancé et lorsque la maladie est résécable (la tumeur peut être enlevée), la chirurgie consiste à retirer tous les organes atteints avec l’objectif de ne laisser aucune lésion cancéreuse visible à l’œil nu. On parle alors de résection complète.

Dans certains cas, notamment lorsque la résection complète n’est pas réalisable d’emblée, l’intervention chirurgicale est précédée de 3 à 4 cycles de chimiothérapie. On parle de chimiothérapie néoadjuvante.

 Pour en savoir plus sur le déroulement de l’intervention

Comment se préparer à l’opération ?

Important : L’arrêt du tabac quelques semaines avant l’intervention

Cet arrêt est important pour réduire les risques de complications pendant et après l’opération (risques de complications pulmonaires, d’infection de la zone opérée et de problèmes de cicatrisation). Des moyens existent pour accompagner l’arrêt du tabac et soulager les symptômes de sevrage. Parlez-en avec l’équipe qui vous suit. Vous pouvez aussi recourir à des aides à distance.

Pour aller plus loin, vous pouvez consulter le dépliant Traitement du cancer et tabac, disponible ci-dessous au téléchargement.

Traitement du cancer et tabac - Pourquoi arrêter et comment me faire aider ?

Collection Guides patients / La vie avec un cancer

Date de publication février 2019

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Deux consultations sont programmées quelques jours avant l’intervention, l’une avec le chirurgien, l’autre avec l’anesthésiste. Un bilan préopératoire doit également être réalisé ; il repose sur les examens du bilan préthérapeutique.

La consultation avec le chirurgien

Le chirurgien vous explique :

• les objectifs de l’opération ;
• la technique qu’il va utiliser ;
• les suites opératoires et les complications possibles.

Cette consultation est l’occasion de poser toutes vos questions au sujet de l’intervention.

Lors de cette consultation, le chirurgien vous informe qu’un échantillon de la tumeur peut également faire l’objet d’une analyse dans le cadre de la recherche et être conservé après l’opération dans une tumorothèque, une bibliothèque de tumeurs, en vue de recherches ultérieures. Vous avez le droit de vous y opposer.

La consultation avec l’anesthésiste

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. La consultation avec l’anesthésiste permet d’évaluer les risques liés à l’anesthésie, en prenant en compte vos antécédents médicaux et chirurgicaux.

Il est important de signaler :

• tout problème de santé, notamment les allergies (rhume des foins, eczéma, allergie au latex, à certains médicaments, etc.) ;
• les problèmes respiratoires (asthme, bronchite chronique) ;
• les problèmes cardiaques (hypertension artérielle, par exemple) ;
• la prise de médicaments ;
• les problèmes de coagulation liés à une maladie ou à une prise régulière de médicaments (aspirine, anticoagulants) ;
• votre consommation d’alcool et de tabac.

L’anesthésiste aborde avec vous la question de la gestion de la douleur après l’opération.

Cette consultation est l’occasion de poser toutes les questions que vous avez au sujet de l’anesthésie.

L’évaluation de votre état nutritionnel, pour lutter contre une dénutrition

Votre « état nutritionnel », c’est-à-dire le bon équilibre entre ce que vous mangez et ce que vous dépensez, est souvent altéré par la maladie et aggravé par la chirurgie. Cela risque d’entraîner une dénutrition qui se manifeste par une perte de poids. Si l’équipe médicale constate une dénutrition avant ou après l’intervention, vous pourrez bénéficier d’un support nutritionnel complémentaire de votre alimentation visant à rétablir votre état nutritionnel. Il peut s’agir notamment de la prescription :

• d’une alimentation enrichie en calories ou protéines ;
• de compléments nutritionnels oraux (CNO) ;
• ou d’une nutrition entérale (via une sonde gastrique).

Des antibiotiques pour réduire le risque d’infection

Si l’intervention s’étend aux organes digestifs comme le côlon, un traitement antibiotique est nécessaire. L’intestin est l’organe qui contient le plus de bactéries. Leur présence y est normale. Mais si elles se déplacent dans la cavité abdominale, à la suite d’une coupure ou d’une perforation de l'intestin par exemple, elles peuvent engendrer une infection grave du péritoine, appelée péritonite. Afin de réduire ce risque pendant et après l’intervention, des antibiotiques sont généralement administrés en même temps que les produits anesthésiques.

Comment le chirurgien accède-t-il à la tumeur ?

On appelle  « voie d'abord » le chemin utilisé par le chirurgien pour accéder à l'organe ou à la zone à opérer. Deux voies d’abord sont utilisées pour opérer un cancer de l’ovaire : la cœlioscopie et la laparotomie. Le choix de l’une ou l’autre dépend du stade du cancer et de ses caractéristiques.

Qu’est-ce que la laparotomie ?

La laparotomie consiste à effectuer une ouverture au niveau du ventre pour accéder aux organes (opération à ventre ouvert). Le chirurgien effectue une incision verticale sur l’abdomen, en partant du dessus du nombril qu’il contourne, jusqu’au bas du ventre. Cette technique permet au chirurgien d’observer et de palper minutieusement les ovaires, l’utérus et toute la cavité abdominale avant de retirer les organes atteints ainsi que les ganglions les plus proches.

Cette voie d’abord est toujours utilisée dans les cas de cancers avancés.

Qu’est-ce que la cœlioscopie ?

Utilisée quand c’est possible dans les cas de cancers précoces, la cœlioscopie (ou laparoscopie) est une technique qui permet de ne pas ouvrir l’abdomen (opération à ventre fermé). Le chirurgien effectue plusieurs petites incisions qui lui permettent de passer un système optique ainsi que des instruments chirurgicaux à l’intérieur de l’abdomen. Le système optique est relié à un écran extérieur et le chirurgien opère en regardant l’écran. Au cours de la cœlioscopie, le chirurgien retire les organes atteints et réalise des prélèvements sur les organes voisins.

Les bénéfices de la coelioscopie : diminuer la douleur et les complications après l’intervention, réduire la durée d’hospitalisation ou encore préserver la paroi abdominale avec un bénéfice esthétique (pas de grande cicatrice).

Dans le cas des cancers avancés de l’ovaire, la cœlioscopie est uniquement utilisée pour effectuer un bilan précis de l’étendue de la maladie et ainsi vérifier si le cancer peut être retiré en totalité, et pour réaliser des prélèvements de tissus (des biopsies) à des fins diagnostiques.

Comment se déroule l’intervention ?

Le type d’intervention réalisée dépend du stade de votre cancer, c’est-à-dire de son étendue au moment du diagnostic.

La chirurgie en cas de stade précoce (stades IA à IIA)

Lorsque la malignité de la masse à retirer est confirmée et qu’elle se limite à un ou aux deux ovaires, le chirurgien retire les deux ovaires et les trompes de Fallope (annexectomie bilatérale) et l’utérus (hystérectomie). Cette intervention peut se faire par cœlioscopie ou par laparotomie.

Lors de l’intervention, le chirurgien retire également d’autres tissus et des ganglions lymphatiques. L’objectif est de vérifier si des cellules cancéreuses se sont propagées au-delà de l’ovaire et si le stade du cancer doit être redéfini. C’est ce qu’on appelle une stadification chirurgicale complète.

En plus du retrait des ovaires et de l’utérus, la stadification chirurgicale complète comporte :

• l’ablation d’une partie ou de la totalité de l’épiploon (partie du péritoine qui forme un repli sous l’estomac et recouvre le côlon), c’est ce qu’on appelle une omentectomie ;
• le retrait des ganglions lymphatiques, c'est ce qu’on appelle un curage ganglionnaire ;
• le prélèvement de liquide d’ascite ou de liquide péritonéal ;
• dans certains cas, l’ablation de l’appendice, si celui-ci est toujours présent ;
• le prélèvement de plusieurs échantillons du péritoine.

Cette intervention peut être faite en un seul temps si elle comporte l’examen extemporané, ou en deux temps si le diagnostic est obtenu après l’examen anatomopathologique définitif, à l’issue de la première intervention.

Les stratégies de préservation de la fertilité avec une chirurgie conservatrice

Lorsque le cancer est détecté à un stade précoce chez une femme désirant avoir un enfant, il est parfois possible d’envisager une chirurgie conservatrice. Le chirurgien retire les deux ovaires, mais conserve l’utérus pour rendre une grossesse possible par don d’ovocytes.

Dans les cas des cancers les plus précoces et les moins agressifs (stade IA de bas grade), le chirurgien peut proposer de ne retirer que l’ovaire atteint et la trompe de Fallope associée afin de rendre possibles des grossesses ultérieures.

Votre chirurgien discute avec vous des avantages et des risques liés à ce choix.

La chirurgie à un stade avancé (stades IIB à IV)

Lorsque le cancer de l’ovaire est découvert à un stade avancé, des cellules cancéreuses peuvent avoir atteint un ou plusieurs organes (utérus, vessie, rectum, côlon sigmoïde…) et le péritoine.

L’objectif de l’intervention chirurgicale est alors de retirer toutes les lésions cancéreuses visibles à l’œil nu. C’est ce qu’on appelle une résection complète, c’est-à-dire sans résidu tumoral.

Après un examen de tous les organes, le chirurgien retire les ovaires, les trompes de Fallope, l’utérus, l’épiploon, parfois l’appendice et les ganglions lymphatiques. La suite de l’intervention dépend des autres zones atteintes. Suivant les cas, le chirurgien est amené à retirer d’autres parties du péritoine et tout ou partie des organes atteints par des cellules cancéreuses. Cette intervention se fait par laparotomie.

Une stomie digestive peut être nécessaire

Si le chirurgien est amené à enlever une partie de l’intestin grêle, du côlon ou du rectum, il réalise une anastomose, c’est-à-dire qu’il raccorde les parties restantes pour rétablir la continuité du conduit intestinal. S’il a, par exemple, enlevé le côlon sigmoïde (dernière partie du côlon), il raccorde le côlon gauche directement au rectum. Dans ce cas, pour faciliter la cicatrisation de la zone opérée et éviter des complications (infections, fistule), le chirurgien peut être amené à créer une ouverture au niveau du ventre et à relier le côlon directement à cette ouverture, pour permettre l’évacuation des selles. C’est ce qu’on appelle une stomie.

Les selles sont alors recueillies dans une poche collée autour de cette ouverture, sur l’abdomen. Elle permet de laisser le conduit intestinal au repos le temps de la cicatrisation. Quelques semaines plus tard, une intervention chirurgicale est reprogrammée pour refermer la stomie. Le circuit intestinal reformé, les selles pourront à nouveau être évacuées par la voie naturelle.

Que se passe-t-il après l’intervention chirurgicale ?

Vos sensations à votre réveil

Une fois l’intervention terminée, vous êtes amenée en salle de réveil où l’équipe médicale et paramédicale continue d’assurer votre surveillance. Si l’intervention a été lourde, vous pouvez être gardée dans un service de soins intensifs ou de réanimation quelques jours.

À votre réveil, vous pouvez ressentir des nausées ou encore une somnolence, provoquées par l’anesthésie.

Un ou plusieurs drains peuvent être mis en place dans la zone opérée pendant l’intervention. Ces tuyaux très fins permettent d’évacuer les liquides (sang, lymphe) qui peuvent s’accumuler au cours de la cicatrisation. Ces drains ne sont pas douloureux et sont retirés sur décision du chirurgien, dans les jours suivant l’opération. Leur retrait peut être douloureux.

De même, une sonde urinaire a pu être mise en place. Elle sert à recueillir les urines et à mesurer leur volume pour mieux contrôler le fonctionnement des reins. Elle est retirée quelques jours après l’intervention.

Les médecins vous prescrivent un médicament anticoagulant et vous demandent de vous lever dès que possible après l’intervention. L’objectif est d’éviter une phlébite (c’est-à-dire une inflammation d’une veine pouvant provoquer son obturation par la formation d’un caillot de sang). Cette phlébite peut être provoquée par un alitement prolongé après une opération chirurgicale ou par la chirurgie elle-même. Le port de bas anti-thrombose (appelés bas de contention ou encore bas à varices) pendant la journée est préconisé après l’opération et pendant toute la durée prescrite par votre médecin.

La douleur est systématiquement traitée

Comme après toute intervention chirurgicale, les douleurs sont systématiquement traitées, généralement par de la morphine ou l’un de ses dérivés. Il est important que vous décriviez ce que vous ressentez afin que votre équipe médicale puisse vous proposer le traitement le plus adapté.

Si vous n’êtes pas suffisamment soulagée, signalez-le sans tarder à l’équipe médicale afin que le traitement puisse être adapté.

Pour en savoir plus, retrouvez notre dossier consacré à la douleur.

Une durée d’hospitalisation d’une quinzaine de jours

La durée d’hospitalisation est, en moyenne, d’une quinzaine de jours. Elle peut être plus courte ou plus longue selon l’intervention pratiquée, votre état de santé général et la façon dont vous avez supporté la chirurgie.

Si besoin, un séjour en service de soins de suite et de réadaptation (maison de convalescence) peut vous aider à récupérer.

Si une stomie a été mise en place, un infirmier stomathérapeute vous apprendra comment vivre avec et en prendre soin.

La reprise du transit intestinal

Le soir de l’intervention, en général, vous reprendrez une alimentation légère avant de réintégrer progressivement des aliments solides. La reprise du transit intestinal intervient généralement dans les 2 ou 3 jours qui suivent l’opération. Elle est marquée par une émission de gaz importante.

Il peut arriver que le transit ne reprenne pas de façon spontanée sous 4 jours ; c’est ce qu’on appelle un iléus paralytique. En plus de l’absence de gaz et de selles, ce retard se manifeste par un ballonnement, un hoquet, des nausées voire des vomissements. Pour vous alimenter, il peut nécessiter, durant quelques jours, la pose d’une sonde nasogastrique (introduite par le nez pour atteindre l’estomac).

Les analyses de la tumeur : déterminer la propagation de la tumeur

Tout ce qui est a été retiré lors de l’intervention chirurgicale est transmis au service d’anatomopathologie pour être analysé. Cet examen est réalisé par un médecin spécialiste appelé anatomopathologiste.

L’examen consiste à observer, à l’œil nu puis au microscope, les tissus et les liquides prélevés afin de déterminer jusqu’où les cellules cancéreuses se sont propagées : vessie, paroi du rectum, péritoine, ganglions lymphatiques, organes voisins. Grâce à cet examen, le type de cellules concerné, le stade du cancer, c’est-à-dire son degré d’extension, ainsi que son degré d’agressivité (son grade) sont définis. Avec cette information, les médecins peuvent décider si un traitement médicamenteux complémentaire est nécessaire après la chirurgie dans le cas des cancers précoces et quel est le traitement médicamenteux le plus adapté pour les cancers plus avancés.

Une analyse génétique est réalisée à partir de la tumeur à la recherche de la présence ou l’absence d’une altération génétique, c’est-à-dire une mutation (notamment sur les gènes BRCA 1 et BRCA 2). Elle permet de choisir les traitements médicamenteux à utiliser après la chirurgie.

Quels sont les effets indésirables et complications possibles ?

La survenue éventuelle d’effets indésirables est surveillée pendant votre hospitalisation et lors des consultations qui suivent. N’hésitez pas à décrire aux professionnels tous les signes et symptômes que vous ressentez.

La fatigue

Juste après l’intervention, vous pouvez ressentir de la fatigue, due notamment à l’anesthésie ou à l’anxiété générée par l’opération. La fatigue dépend de la façon dont vous avez supporté l’intervention et des autres effets indésirables. Elle ne doit pas être banalisée.

Agir contre la fatigue : signalez-la à l’équipe soignante afin qu’elle soit prise en compte le mieux possible. Parfois, un séjour en maison de soins de suite et de réadaptation pour un temps de convalescence peut être prescrit par le médecin. C’est l’établissement de soins qui en fait la demande.

Des douleurs localisées

Des douleurs localisées peuvent persister pendant quelques semaines après l’opération. Vous aurez un traitement antidouleur (antalgique) à prendre jusqu’à ce qu’elles aient totalement disparu.

Des difficultés à cicatriser

Des problèmes de cicatrisation peuvent survenir. Il arrive qu’un hématome (une accumulation de sang localisée sous la peau ou dans une cavité, dans un organe ou un tissu à la suite d’une rupture de vaisseaux sanguins) ou une infection apparaissent au niveau de la cicatrice. Ces effets indésirables guérissent souvent à l’aide de soins locaux. Toutefois, s’ils ne disparaissent pas, une nouvelle opération est parfois nécessaire pour les traiter.

Un risque de phlébite

Il existe également un risque de thrombose veineuse (ou phlébite, c’est-à-dire qu’une veine se bouche par un caillot de sang, ce qui bloque la circulation du sang), voire d’embolie pulmonaire (le caillot de sang obstrue l’artère pulmonaire ou une de ses branches). Si cette complication survient, elle nécessite un traitement par des anticoagulants pendant quelques mois, associé au port dans la journée de bas anti-thrombose (appelés bas de contention ou encore bas à varices).

Une accumulation de lymphe

Lorsque des ganglions lymphatiques ont été retirés, la lymphe peut s’accumuler dans la zone où ils ont été retirés. Cette complication, appelée lymphocèle, peut nécessiter un drainage sous contrôle radiologique, voire une nouvelle intervention chirurgicale dans certains cas.

Le retrait des ganglions lymphatiques proches des ovaires peut entraîner une accumulation de lymphe dans les membres inférieurs appelée lymphœdème. Cela se manifeste par un gonflement dans une ou les deux jambes. Le port de bas de contention ou de bandes, associé à des massages réalisés par un kinésithérapeute, vous sont alors prescrits pour réduire l’œdème (drainage lymphatique).

Une fistule anastomotique

Dans le cas des chirurgies ayant nécessité l’ablation de tout ou partie d’un organe digestif (notamment le rectum ou le côlon), une fistule anastomotique peut survenir ; la suture des deux segments du côlon restant, ou du côlon et de l’anus, cicatrise mal, générant un écoulement de liquide digestif dans l’abdomen par cette couture.

Les conséquences des fistules sont réduites par la réalisation d’une stomie temporaire qui permet de dériver les selles. Cette complication survient environ une semaine après la chirurgie et se traduit par de la fièvre, une douleur abdominale et, parfois, des sécrétions sales au niveau du drain abdominal. Le plus souvent, un scanner de l’abdomen est réalisé. En fonction de la sévérité de la complication, le traitement varie de la mise sous antibiotiques à la réalisation d’une nouvelle intervention.

Des saignements dans l’abdomen

Les autres complications chirurgicales sont des saignements dans l’abdomen, qui nécessitent le plus souvent une nouvelle intervention chirurgicale.

Une ménopause artificielle

Chez les jeunes femmes, le retrait de l’utérus et des deux ovaires rend impossible toute grossesse et entraîne une ménopause artificielle (arrêt des règles) qui s’accompagne des effets secondaires propres à la ménopause (bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, prise de poids, etc.).

Quel traitement : selon votre situation, un traitement hormonal substitutif (THS) peut vous être proposé pour apporter à l’organisme les hormones que produisaient les ovaires (œstrogènes et progestérone).

Des troubles sexuels

Des troubles sexuels comme des douleurs pendant les rapports sexuels ou une perte de libido (désir) sont possibles. La baisse d’œstrogènes (générée par l’ablation des ovaires), l’hormone qui permet entre autres la lubrification, entraîne une sécheresse vaginale rendant la pénétration sexuelle difficile et douloureuse. Il existe des gels intimes hydratants des muqueuses et des lubrifiants efficaces.

En outre, les conséquences de l’intervention peuvent modifier l’image de soi et entraîner des difficultés dans la relation de couple. N’hésitez pas à parler de ces troubles aux médecins qui effectuent votre suivi. Ils peuvent vous proposer des solutions ou vous orienter vers un spécialiste des problèmes sexuels.