La radiothérapie du cancer du poumon en pratique

Le déroulement d’une radiothérapie, qu’elle soit conformationnelle en 3D ou stéréotaxique, repose sur un travail d’équipe entre des manipulateurs, un physicien, un dosimétriste, coordonnés par l’oncologue radiothérapeute.

Avant le traitement proprement dit, une radiothérapie comporte une étape de repérage (aussi appelée simulation) de la zone à traiter et une étape de calcul de la distribution de la dose (dosimétrie). C’est pourquoi il existe toujours un temps d’attente entre la prise de décision de la radiothérapie et le début effectif du traitement.

Le repérage pour la radiothérapie conformationnelle

L’oncologue radiothérapeute repère la cible à irradier, sur laquelle les rayons vont être dirigés et les organes à risque à protéger (cœur, œsophage, moelle épinière…). Pour cela, un scanner centré sur la zone à traiter est réalisé afin d’obtenir une image en trois dimensions (3D) de la tumeur ou du lit tumoral et des organes voisins. Pendant ce repérage, votre position est soigneusement définie. Vous devrez la reprendre lors de chaque séance. Pour cela, un marquage sur la peau (éphémère à la fuchsine ou permanent par des points de tatouage) ou des contentions spécialement adaptées à votre morphologie (cales, coques de mousse, matelas, etc.) sont réalisés.

Le repérage pour la radiothérapie stéréotaxique

Un cadre de stéréotaxie est nécessaire. Il s’agit d’un cadre métallique dont la forme varie en fonction de la zone à irradier (cerveau ou poumon). Apparaissant comme un repère fixe de comparaison lors d’examens d’imagerie médicale, il permet de déterminer avec précision la position et le volume de la zone à traiter, mais aussi de vous faire reprendre la bonne position avant chaque séance s’il y en a plusieurs.

Pour traiter des métastases au niveau du cerveau, le cadre de stéréotaxie nécessite parfois d’être fixé sur le crâne sous anesthésie locale. Il peut être inconfortable, mais il n’est pas douloureux. Il existe des alternatives : des masques spéciaux nécessitant parfois une empreinte dentaire.

Pour traiter des tumeurs au niveau du poumon, on a recours à un matelas adapté à votre morphologie. De petits marqueurs métalliques (appelés fiduciaires) peuvent aussi être posés au niveau du poumon sous anesthésie locale.

La dosimétrie

Après le repérage, l’oncologue radiothérapeute détermine les types de rayons à utiliser, la dimension du ou des faisceaux et leur orientation pour irradier la tumeur ou la zone où elle était située (le lit de la tumeur), en épargnant les organes voisins. Avec l’oncologue radiothérapeute, le physicien et le dosimétriste optimisent ensuite l’irradiation. C’est l’étape de dosimétrie. Cette étude informatisée permet de déterminer la distribution, autrement dit la répartition de la dose de rayons à appliquer à la zone à traiter. Cette étape ne nécessite pas votre présence. Le plan de traitement définitif établit notamment la dose totale et ses modalités de délivrance (dose par séance, nombre et fréquence des séances…).

La dose totale habituellement prescrite varie en fonction du type de cancer du poumon :

• pour les cancers bronchiques non à petites cellules, elle est de 66 Gy, répartis en quatre à cinq séances par semaine et étalés sur cinq à sept semaines;
• pour les cancers bronchiques à petites cellules, la dose totale de rayons au niveau du thorax est de 54 à 66 Gy lorsque la radiothérapie est monofractionnée (une fraction par jour, autrement dit une séance par jour). Le traitement s’étend sur cinq à sept semaines. La dose totale est de 45 Gy lorsque la radiothérapie est bifractionnée (deux fractions de rayons par jour, autrement dit deux séances de rayons par jour). Le traitement s’étale alors sur trois à quatre semaines. La dose totale d’irradiation prophylactique du cerveau est de 25 Gy. Le traitement s’étale sur deux semaines.

Le traitement débute en moyenne une dizaine de jours après le repérage et la dosimétrie.

Le traitement

La salle dans laquelle se déroule la radiothérapie est une pièce qui respecte les normes de protection contre les rayonnements ionisants.

Une hospitalisation est-elle nécessaire ? Le plus souvent, le traitement est réalisé en ambulatoire, vous rentrez chez vous quand la séance de radiothérapie est terminée. Néanmoins, une hospitalisation complète est possible :

• si vous êtes traité simultanément par chimiothérapie conventionnelle;
• si votre traitement est réalisé loin de votre domicile;
• ou si votre état général le nécessite.

Vous êtes installé par les manipulateurs sur la table de traitement dans la position qui a été déterminée lors de la phase de repérage, avec les accessoires de contention prévus. Les rayons sont dirigés de façon précise vers la région à traiter et vous devez rester immobile.

Avant les séances, des images peuvent être réalisées à la demande du médecin pour vérifier votre positionnement. Pendant la ou les séances, vous êtes seul dans la salle, mais vous restez en lien continu avec les manipulateurs. Vous pouvez communiquer avec eux par le biais d’un interphone et vous êtes surveillé par une caméra vidéo. La salle reste éclairée pendant la séance. En cas de besoin, le traitement peut être immédiatement interrompu.

Le temps de présence dans la salle de traitement est généralement de 15 minutes environ pour une radiothérapie conformationnelle et de 30 à 60 minutes pour une radiothérapie stéréotaxique. Le temps d’irradiation lui-même varie en fonction de la technique d’irradiation, de quelques minutes pour la radiothérapie conformationnelle à 45 minutes pour certaines techniques de stéréotaxie. L’appareil tourne autour de vous sans jamais vous toucher. L’irradiation est invisible et indolore. Vous ne ressentez aucune sensation particulière. Il est désormais obligatoire de mesurer directement sur vous la dose réelle de rayons que vous recevez lors de la première ou de la deuxième séance, ainsi qu’à chaque modification du traitement. On parle de dosimétrie in vivo. Elle permet de s’assurer que la dose délivrée ne diffère pas de façon significative de la dose prescrite. La dosimétrie in vivo est mise en place dans tous les centres de radiothérapie.

Précautions particulières

Si vous avez un pacemaker (stimulateur cardiaque) ou un défibrillateur (autre dispositif cardiaque implantable), celui-ci ne doit pas être irradié directement sans précaution, ni avis préalable du cardiologue. Une surveillance médicale par électrocardiogramme par un cardiologue est nécessaire après chaque séance d’irradiation en cas de port d’un défibrillateur, car l’irradiation peut altérer son fonctionnement. Cette surveillance se fait uniquement avant la première séance de radiothérapie et après la dernière en présence d’un pacemaker. Le port d’un cathéter de type chambre implantable n’est pas un obstacle à la radiothérapie du thorax.

Le suivi

Durant toute la durée du traitement, des consultations avec l’oncologue radiothérapeute sont programmées régulièrement (environ une fois par semaine). L’objectif est de s’assurer que le traitement se déroule dans les meilleures conditions. Des visites de contrôle sont également planifiées à l’issue de la radiothérapie.

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