L’exérèse élargie

Le dermatologue ou le chirurgien complète la première intervention chirurgicale (exérèse diagnostique) en enlevant une bande plus ou moins large de tissu sain autour de la cicatrice de la première exérèse. Cette zone est aussi appelée marge de peau saine ou marge de sécurité.

Les marges de l’exérèse

La taille de cette marge dépend de l’épaisseur du mélanome qui a été mesurée au microscope lors de l’examen anatomopathologique. La chirurgie est également adaptée à la localisation du mélanome, notamment lorsqu’il est situé aux extrémités du corps ou sur le visage. Au moment de l’impression de ce document, les marges d’exérèse recommandées sont les suivantes :

• mélanome in situ : 0,5 centimètre ;
• mélanome de 1 millimètre ou moins : 1 centimètre ;
• mélanome de plus de 1 millimètre : 1 à 2 centimètres ;
• mélanome de 2 à 4 millimètres : 2 centimètres ;
• mélanome de plus de 4 millimètres : 2 à 3 centimètres.

Les marges d’exérèse supérieures à 3 centimètres ne sont pas réalisées car au-delà, aucun bénéfice thérapeutique n’est démontré.

Pour les mélanomes de Dubreuilh non invasifs, une marge de 1 centimètre est recommandée. Lorsque cette marge ne peut être respectée pour des raisons anatomiques et fonctionnelles (c’est-à-dire en fonction de la localisation), une marge de 0.5 cm peut être réalisée à condition que le tissu entourant la lésion soit contrôlé afin de s’assurer de l’absence de cellules cancéreuses.

Le déroulement d’une exérèse élargie

La durée d’intervention pour une exérèse élargie dépend de l’endroit où était situé le mélanome ; elle est en moyenne de moins d’une heure.

Elle est habituellement réalisée sous anesthésie locale et nécessite le plus souvent une seule journée d’hospitalisation. On parle aussi d’hospitalisation de jour : vous rentrez chez vous le jour même, après l’intervention. Dans certains cas, en fonction de l’endroit où était située la lésion et de la taille de la marge à retirer, l’intervention peut être effectuée sans hospitalisation, lors d’une consultation.

Si une exérèse du ganglion sentinelle est prévue dans le même temps que l’exérèse élargie, une anesthésie générale est recommandée. Une courte hospitalisation est alors nécessaire. Ce peut également être le cas selon l’endroit et la quantité de peau à enlever, ou lorsque la personne est âgée ou atteinte d’une autre maladie associée, ce qui lui permet d’être surveillée après l’opération.

N’hésitez pas à questionner votre médecin pour savoir quelle quantité de peau il pense devoir retirer. Pour les mélanomes situés sur les doigts, les orteils ou sous un ongle, l’exérèse élargie nécessite parfois d’enlever une ou deux phalanges. Les médecins font tout leur possible pour éviter cette ablation.

La suture de la peau

Lorsque le dermatologue ou le chirurgien a terminé l’exérèse, il referme la peau. Il utilise la technique la mieux adaptée à votre situation. Il en existe plusieurs types :

La suture simple

Sur certaines parties du corps, comme le dos ou le ventre par exemple, il est possible de retirer de grandes quantités de peau et de refermer la plaie en rapprochant simplement les deux bords. Le chirurgien recoud alors la peau avec des fils spéciaux : il s’agit d’une suture simple.

Deux types de fils sont utilisés pour refermer la plaie : les fils résorbables, qui s’éliminent seuls, ou les fils non résorbables qui sont à faire retirer par un médecin ou une infirmière  entre le cinquième et le quinzième jour après la suture.

Les cicatrices ne sont jamais les mêmes d’un patient à l’autre. Une cicatrice normale est rose et épaisse pendant trois mois. Elle s’estompe progressivement en un à deux ans. Pendant cette période, il est souhaitable de la protéger du soleil afin d’éviter qu’elle ne se colore. Consultez votre dermatologue si votre cicatrice se modifie.

Parfois la cicatrice est boursouflée, rouge, douloureuse et elle démange. On parle de cicatrice hypertrophique ou chéloïde. Ce type de cicatrice se manifeste surtout sur les oreilles, sur le thorax, sur les épaules ou chez les patients à peau foncée. Des traitements locaux peuvent permettre de lui redonner un meilleur aspect et de diminuer ou supprimer la douleur.

La greffe de peau

Lorsque la zone d’exérèse chirurgicale ne peut pas être refermée directement, une greffe de peau est généralement effectuée. La greffe de peau consiste à prélever le derme et l’épiderme  à un endroit donné du corps pour recouvrir une plaie. Le prélèvement peut être plus ou moins proche de la plaie.

Les greffes de peau proposées sont des autogreffes, c’est-à-dire que la peau est prélevée sur le patient lui-même. Ainsi, il n’y a pas de risque de rejet. On appelle cette peau prélevée un greffon. En fonction de l’épaisseur du greffon, on parle de greffe de peau mince, demi-épaisse ou totale.

Une greffe de peau dure en général moins d’une heure. Cette intervention, réalisée par un dermatologue ou un chirurgien, s’effectue sous anesthésie. Une anesthésie locale suffit lorsque la surface de la greffe est de petite taille. Une anesthésie générale est envisagée lorsque la plaie est plus importante ou pour des localisations particulières.

Une hospitalisation peut être nécessaire. Sa durée dépend de la zone greffée, du type d’anesthésie (locale ou générale), de l’état général de la personne et de la nécessité ou non d’immobiliser la partie greffée le temps de la cicatrisation.

La technique de la cicatrisation dirigée

Lorsqu’il est impossible de refermer directement la plaie et lorsque la perte de peau n’est pas trop étendue, le médecin peut recourir à une cicatrisation dirigée. Elle est également indiquée sur certaines parties du corps comme la pointe du nez, la partie haute du front, ou bien la face interne de la cuisse, car elle donne parfois de meilleurs résultats que la greffe de peau.

La technique de la cicatrisation dirigée utilise des pansements spéciaux qui vont permettre de refermer la plaie laissée ouverte en quelques semaines. La plaie se comble du fond vers l’extérieur et la zone se couvre petit à petit à nouveau de peau.

Le lambeau de peau

Beaucoup plus rarement, le chirurgien est amené à utiliser ce qu’on appelle un lambeau pour recouvrir la plaie.

Un lambeau est un fragment épais de peau contenant les vaisseaux sanguins qui la font vivre. Il est prélevé près de la lésion sans être complètement détaché de l’endroit où il est retiré. Le chirurgien fait pivoter ce lambeau pour couvrir la zone opérée. Cette technique donne souvent de très bons résultats esthétiques. Cependant, il arrive qu’une partie des tissus meure (nécrose), ce qui peut nécessiter une nouvelle intervention.