Les traitements médicamenteux

Les traitements initiaux du myélome reposent sur des médicaments associés ou non, en fonction de l’âge, à une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

Les principaux médicaments utilisés sont des molécules de chimiothérapie classique, des thérapies ciblées et des corticoïdes.

La chimiothérapie classique et les thérapies ciblées sont des traitements généraux, dits aussi traitements systémiques, qui circulent et agissent dans l’ensemble du corps. Cela permet d’atteindre les cellules cancéreuses, quelle que soit leur localisation et même si elles sont isolées.

Ces traitements n’ont pas le même mode d’action :

• les médicaments de chimiothérapie classique agissent sur les mécanismes de la division cellulaire ;
• les thérapies ciblées bloquent la croissance ou la propagation des cellules cancéreuses, en interférant avec des altérations moléculaires ou avec des mécanismes qui sont à l’origine de leur développement et de leur dissémination.

Le terme « traitement médicamenteux » désigne l’association de ces différents médicaments.

Avant de démarrer le protocole de traitement, le médecin  vous en explique le principe et les objectifs. Il vous informe également sur les effets indésirables possibles et les solutions qui existent pour les anticiper et/ou les limiter. N’hésitez pas à lui soumettre toutes les questions que vous vous posez au sujet de ce traitement.

Traitement médicamenteux : dans quels cas ?

Seuls les myélomes symptomatiques font l’objet d’un traitement médicamenteux. Cependant, certains myélomes asymptomatiques qui évoluent rapidement peuvent également être traités.

Age et type de traitement

La limite d’âge de 65 ans est généralement retenue dans les recommandations de bonnes pratiques destinées aux médecins. Elle peut être nuancée en fonction de votre état de santé général. Ainsi, votre âge chronologique est important, mais votre âge physiologique, basé sur votre état de santé, sera également pris en compte par votre équipe médicale

Pour les patients de moins de 65 ans ou éligibles à l’autogreffe, le traitement de référence allie traitements médicamenteux et autogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

Pour les patients de plus de 65 ans ou non éligibles à l’autogreffe, le traitement généralement proposé est basé uniquement sur un traitement médicamenteux.

Les traitements médicamenteux ont pour objectif de stopper ou de maîtriser le développement de la maladie et de soulager les symptômes afin d’améliorer la qualité de vie.

Quels sont les médicaments utilisés ?

Le traitement du myélome est basé sur une association de plusieurs médicaments, que l’on appelle schéma ou protocole de traitement. Cette association de médicaments comporte en général un agent alkylant, une molécule de thérapie ciblée et un corticoïde.

Le melphalan est l’agent alkylant le plus couramment utilisé. Selon les cas, il est administré :

• par voie orale, à faible dose, en association avec d’autres molécules ;
• par voie intraveineuse, à forte dose, avant l’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

Dans certains cas, un autre agent alkylant, le cyclophosphamide, peut être prescrit. Il est administré le plus souvent par perfusion intraveineuse avant l’autogreffe ou, plus rarement, par voie orale en association avec d’autres molécules.

Plus rarement, d’autres molécules de chimiothérapie peuvent être utilisées.

Deux classes de traitements sont actuellement utilisées dans le traitement du myélome :

• les immunomodulateurs comme le thalidomide et le lénalidomide qui sont administrés par voie orale. Ils agissent sur le système immunitaire. On les appelle aussi « IMiDs ».
• les inhibiteurs du protéasome tel le bortezomib qui est administré le plus souvent par voie sous-cutanée ou, dans de rares cas, par voie intraveineuse. Le protéasome intervient dans le cycle de vie des protéines de la cellule. Lorsque ce cycle est bloqué par l’action du bortezomib, les fonctions de la cellule sont altérées et elle meurt.

De nombreuses molécules ont été développées ces dernières années pour traiter le myélome. Certaines s’adressent à des patients dont la maladie a progressé après un premier traitement : on parle alors de traitement de deuxième ligne. D’autres molécules de thérapies ciblées sont actuellement en cours de développement ou d’évaluation et seront disponibles dans les mois et années à venir.

Les corticoïdes possibles sont:

• la prednisone, par voie orale ;
• la dexaméthasone, par voie orale.

Pour en savoir plus, consulter la base de données publique des médicaments sur le site du ministère chargé de la santé.

Les médicaments employés, les doses administrées ainsi que le rythme des cures (ou la durée du traitement pour une thérapie ciblée) varient d’une personne à l’autre, en fonction des caractéristiques du myélome, de l’âge, de l’état de santé général, de la tolérance au traitement et sur la base de doses et de rythmes prédéfinis.

Le déroulement du traitement est soigneusement planifié par l’équipe médicale en fonction de votre situation. Le médecin qui vous prend en charge vous remet un calendrier qui détermine le lieu et les jours de traitement, ainsi que les noms des médicaments utilisés.

Avant chaque cure, un examen clinique et des examens de sang sont réalisés pour vérifier que votre état de santé permet de poursuivre le traitement. En cas d’anomalies, comme une baisse importante du taux de globules blancs par exemple, le traitement peut être reporté ou modifié.

La chimiothérapie injectable se déroule généralement à l’hôpital, en ambulatoire, c'est-à-dire que vous rentrez chez vous le soir même. On parle aussi d’hospitalisation de jour. Parfois, elle est réalisée à domicile. Un soignant vient alors chez vous pour vous administrer les médicaments. Certains protocoles de traitement peuvent se composer uniquement de médicaments administrés par voie orale et sont pris sur plusieurs jours, à domicile.

A noter : lorsqu’un médicament par voie orale vous est prescrit, il est fondamental de respecter rigoureusement les doses et les prises indiquées par le médecin pour obtenir la meilleure efficacité du traitement tout en évitant un surdosage.

Parfois, la pose d’un cathéter central est nécessaire pour certains patients traités par une chimiothérapie intensive suivie d’une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Ce dispositif permet d’administrer des médicaments de chimiothérapie et peut être indiqué dans certains cas. Il s’agit d’un tuyau stérile, très fin, introduit le plus souvent dans une grosse veine à la base du cou et sortant sous la clavicule. La pose a lieu lors d’une courte intervention chirurgicale, juste avant la phase d’intensification. Lorsque le dispositif n’est plus utile, il est enlevé.

Pour les patients éligibles à une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques

La durée du traitement est d’environ 8 mois.

La première phase (3 à 4 mois environ) consiste en un traitement d’induction qui a pour objectif de réduire le nombre de cellules malades dans la moelle osseuse en combinant, par exemple :

• du bortezomib,
• un corticoïde (comme la dexaméthasone),
• et/ou du thalidomide et/ou un alkylant,

La deuxième phase du traitement, (quelques jours) concerne le prélèvement des cellules souches hématopoïétiques, dans le sang. En effet, le traitement du myélome par chimiothérapie intensive détruit les plasmocytes tumoraux mais aussi les cellules souches hématopoïétiques contenues dans la moelle osseuse, provoquant une aplasie. C’est pour cela que des cellules souches vous sont prélevées avant la chimiothérapie intensive ; elles vous seront réinjectées après, pour aider la moelle osseuse à se reconstituer plus rapidement.

Afin de faire migrer les cellules souches de la moelle osseuse vers le sang, une chimiothérapie de mobilisation par cyclophosphamide et/ou des injections sous-cutanées d’un facteur de croissance des globules blancs vous sont administrées. Cela débute quelques jours avant le prélèvement et se poursuit jusqu’à l’obtention du greffon, c’est-à-dire un nombre suffisant de cellules souches hématopoïétiques collectées dans une poche pour réaliser l’autogreffe ultérieurement.

Le prélèvement des cellules souches hématopoïétiques est effectué par cytaphérèse et dure environ 3 à 4 heures. Vous êtes en position semi-allongée et le sang est prélevé dans une veine du bras, au pli du coude. Il arrive ensuite dans une machine où les composants sont triés pour ne conserver que les cellules souches hématopoïétiques. Le sang est ensuite réinjecté dans le corps, par une veine de l’autre bras. La totalité du volume sanguin est ainsi filtrée plusieurs fois. Les cellules souches hématopoïétiques récoltées sont ensuite comptées. Afin que le greffon soit utilisable, elles doivent être suffisamment nombreuses. C’est pourquoi, plusieurs séances de cytaphérèse peuvent alors être nécessaires pour constituer le greffon. La poche contenant le greffon est ensuite congelé pour être utilisée lors de la troisième phase.

La troisième phase, l’autogreffe, commence par une chimiothérapie intensive : de fortes doses de chimiothérapie, généralement du melphalan, vous sont administrées afin de détruire toutes les cellules tumorales et ainsi traiter la maladie. Afin de limiter la durée de l’aplasie liée à la toxicité du traitement pour la moelle osseuse, le greffon qui vous a été prélevé vous est ensuite réinjecté par perfusion intraveineuse. Les cellules souches hématopoïétiques retrouvent alors leur place, dans la moelle osseuse. En attendant sa reconstitution, qui peut prendre 2 à 3 semaines, vous restez en isolement protecteur, afin d’éviter tout risque d’infection.

Si une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques vous est proposée, le médecin vous donnera tous les renseignements nécessaires.

Une période de récupération (environ 2 mois) fait suite à l’autogreffe. Elle est suivie de la quatrième et dernière phase, dite de consolidation, basée sur un traitement médicamenteux. Le plus souvent, il est identique à celui de l’induction et compte 2 à 3 cycles.

Pour les patients non éligibles à une autogreffe

Au moment de la rédaction de ce dossier, il existe trois traitements de référence :

• l’association « melphalan – prednisone – thalidomide » (MPT), par voie orale ;
• l’association « melphalan – prednisone – bortezomib » (MPV), associant des médicaments par voies orale et sous-cutanée ;
• l’association « lénalidomide – dexaméthasone », par voie orale.

Plus rarement, d’autres traitements peuvent être prescrits.

Ces traitements sont le plus souvent administrés par cycles, toutes les 4 à 6 semaines. Les traitements associant melphalan – prednisone – thalidomide (MPT) ou melphalan – prednisone – bortezomib (MPV) sont poursuivis jusqu’à obtention d’une réponse maximale, et durent en général entre 12 et 18 mois. Le traitement par lénalidomide – dexaméthasone est administré tant qu’il reste efficace.

L’évaluation de la réponse aux traitements                                

La réponse aux traitements est régulièrement évaluée, au cours des traitements et lorsqu’ils s’achèvent.

Pour cela, des analyses de sang et éventuellement d’urines sont réalisées. Une électrophorèse des protéines est effectuée afin de mesurer le pic monoclonal. Dans le cas d’un myélome à chaînes légères, un dosage des chaînes légères libres est également réalisé. Parfois, ces analyses sont complétées d’un myélogramme.

Les résultats de ces examens permettent de qualifier la qualité de la réponse aux traitements.

On parle ainsi de réponse complète ou de rémission lorsque le pic monoclonal n’est plus détectable. Lorsque le pic a diminué d’au moins 50% par rapport à sa mesure avant les traitements, mais reste présent, on qualifie la réponse de partielle. On observe parfois une absence de réponse : il peut s’agir d’une maladie stable (variation du pic inférieure à 25%), ou d’une maladie en progression (augmentation d’au moins 25% du pic).

La réponse peut ainsi être de plus ou moins bonne qualité. Cependant, il faut noter que ce qui importe réellement est la durée et la stabilité de la réponse obtenue par les traitements.