Quelle prise en charge financière pour les soins ?

Renseignez-vous auprès de votre mutuelle complémentaire pour savoir si ces frais peuvent vous être totalement ou partiellement remboursés.
Toutes les personnes sont concernées par la participation forfaitaire et la franchise médicale, sauf les mineurs, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (anciennes CMU-C et ACS) ou de l'aide médicale de l’État (AME) et les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse.

La participation forfaitaire et la franchise médicale

La participation forfaitaire s’élève à 1 euro pour chaque consultation médicale, dans la limite de 4 euros par jour pour un même médecin.

La franchise est de :

• 50 centimes d'euro pour chaque boîte de médicament prescrite,
• 50 centimes sur les actes paramédicaux (effectués par un infirmier, un masseur-kinésithérapeute, un orthophoniste, un pédicure, etc.) réalisés en ville ou dans un centre de santé, 
• 2 euros à chaque transport dès lors qu'ils sont remboursés par l'Assurance maladie. 

La franchise médicale n'est pas appliquée pour les médicaments ou actes paramédicaux réalisés au cours d'une hospitalisation, qu'ils soient donnés ou effectués en milieu hospitalier ou lors d'une hospitalisation à domicile.

Cette franchise est plafonnée à :

• 2 euros par jour pour les actes paramédicaux ;
• 4 euros par jour pour les frais de transports en VSL ou en taxi (sauf urgence). 

Ces sommes sont déduites au fur et à mesure des remboursements effectués par les caisses d'assurance maladie. En cas de dispense d'avance de frais (tiers payant), la franchise est déduite lors du remboursement suivant.

Le montant total de la franchise médicale et de la participation forfaitaire ne peuvent pas dépasser 50 euros par année civile, pour chacune. Ces deux montants se cumulent, ce qui porte la participation annuelle au titre de ces deux contributions à 100 euros maximum.

Pour en savoir plus sur la franchise médicale sur le site de l'Assurance maladie.

Le forfait hospitalier

Lorsque vous êtes hospitalisé, les soins en rapport avec votre affection de longue durée (ALD) sont couverts à 100 %, à l'exception du forfait hospitalier journalier qui correspond à votre participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien (fixé par arrêté ministériel, le montant du forfait hospitalier s’élève à 20 euros par jour, y compris le jour de sortie).

Certaines personnes sont exonérées du forfait hospitalier. Il s'agit notamment :

• des personnes qui viennent à l'hôpital pour recevoir des soins médicaux ou chirurgicaux mais qui n'y sont pas hébergées (hospitalisation à domicile) ;
• des personnes qui bénéficient d'une pension militaire ;
• des enfants et des adolescents de moins de 20 ans hébergés dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle ;
• des personnes dont le cancer a été reconnu comme maladie professionnelle ;
• des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ancienne CMU-C et ACS) ou de l'Aide médicale de l’État (AME) ;
• des assurés sociaux d'Alsace-Moselle ;
• des nouveau-nés et femmes enceintes hospitalisée pendant les 4 derniers mois de grossesse, ou pour l'accouchement, ou pendant les 12 jours après l'accouchement. 

La chambre particulière

Pendant votre hospitalisation, vous souhaiterez peut-être une chambre particulière, avoir une télévision et, si besoin, obtenir un lit d'accompagnement pour l'un de vos proches. Ces frais de confort personnel ne sont pas pris en charge par votre caisse d'assurance maladie.

Cependant, votre mutuelle peut éventuellement régler une partie de ces frais. Renseignez-vous auprès d'elle. La complémentaire santé solidaire ne rembourse pas ces dépenses.

Si la chambre particulière est attribuée sur prescription médicale ou si l'établissement de santé ne compte que des chambres individuelles, il n’y a pas de reste à charge pour le patient.

Si des proches souhaitent rester près de vous pendant votre hospitalisation, l'accueil de l'hôpital peut vous indiquer les possibilités d'hébergement à proximité.

Les soins à domicile

Si vous avez une prescription médicale, les soins infirmiers à domicile et la location de matériel médical seront pris en charge par votre caisse d’assurance maladie. Les aides à la personne peuvent également être remboursées partiellement ou totalement, sur prescription médicale.

Pour les personnes bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), ces aides sont prises en charge par le conseil départemental.

Pour plus d’informations sur les allocations et les organismes qui les proposent, vous pouvez vous renseigner auprès :

• du Centre communal d’action sociale (CCAS) ;
• de votre mairie, de votre mutuelle ; 
• de votre caisse de retraite ; 
• du Centre local d’information et de coordination (CLIC).

Les dépassements d'honoraires

Les professionnels de santé ont l’obligation d’afficher de façon claire et lisible leurs honoraires et tarifications d’actes et de prestations, ainsi que le tarif de remboursement par l’Assurance maladie.

Les professionnels de santé autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires, c'est-à-dire à facturer des prestations au-delà des tarifs fixés par l’Assurance maladie, sont tenus de remettre au patient une information écrite dès lors que le dépassement est supérieur à 70 euros (ils sont tenus d’informer les patients même lorsque le montant du tarif est inférieur à 70 euros).

Cette information doit être faite avant l’exécution des actes. Vous devez donc, en tout état de cause, être informé lors d'une consultation ou d'une hospitalisation, des dépassements d'honoraires éventuellement pratiqués par le médecin qui sont susceptibles de rester à votre charge.

Médecin conventionné secteur 1 ou secteur 2, qu’est-ce que ça veut dire ?
Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel, c’est-à-dire celui fixé par la Sécurité sociale. Les dépassements d'honoraires ne sont pas autorisés, sauf en cas de demande exceptionnelle de votre part, par exemple la visite en dehors des heures d'ouverture habituelles de votre médecin. Dans ces cas-là, les dépassements d'honoraires ne vous seront néanmoins pas remboursés.

Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres : le médecin est autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires avec « tact et mesure ». Ces dépassements ne seront pas remboursés par votre caisse d'assurance maladie, mais peuvent l'être par votre complémentaire santé selon le contrat souscrit.

Les honoraires des médecins non conventionnés sont très peu pris en charge par l'Assurance maladie.