Parcours de soins personnalisé du patient : les outils
Afin d’accompagner le développement d’un parcours personnalisé du patient pendant et après la phase aiguë de la maladie, les établissements de santé autorisés ont expérimenté plusieurs outils d’évaluation et de coordination, qui peuvent être consultés et téléchargés ici.
Le programme personnalisé de soins
Le programme personnalisé de soins (PPS) est destiné à être remis à tous les patients à l’issue du temps dédié à la proposition thérapeutique, à la suite de la RCP, dans le cadre du dispositif d'annonce. Il contient un volet sur les informations générales (informations administratives, contacts utiles…) et un volet spécifique au programme thérapeutique comportant :
- les différents traitements anticancéreux (chirurgie, traitements médicaux, radiothérapie, radiologie et endoscopie interventionnelle…),
- l’évaluation des besoins et la proposition en soins de support programmés après entre le patient et l’équipe de soins.
Ce PPS présente ainsi l’accompagnement du patient et sa chronologie dans le temps, en donnant au patient une vision globale de son parcours de soins.
Co-construit par le médecin référent avec le patient lors de la proposition thérapeutique, il peut ensuite être réexpliqué et complété, en particulier lorsqu’il s’agit des soins de support, par un autre professionnel de santé.
Le PPS sera relayé, une fois la phase active des traitements terminée, par le programme personnalisé de l'après cancer (PPAC) conduit avec et par les médecins traitants, pour acter l'entrée dans une nouvelle période de la prise en charge, celle de l'après cancer.
Le PPS constitue l’une des conditions transversales de qualité, rendues obligatoires dans le cadre du dispositif d'autorisation des établissements de santé pour le traitement du cancer. Sa remise aux patients fait l'objet d'un suivi spécifique au sein des établissements autorisés.
Le programme personnalisé de soins comprend :
Un volet « informations générales »
- informations administratives sur le patient,
- informations générales relatives au document PPS (date de la dernière RCP, date de remise du document au patient, etc.),
- informations relatives à la séquence de traitement (nom et spécialité du médecin référent, nom et coordonnées de l’établissement de santé, coordonnées de l’équipe soignante),
- coordonnées du médecin traitant et des autres correspondants utiles,
- coordonnées de la structure de coordination ou d’interface ville-hôpital et d’une personne référente dans cette structure,
- coordonnées des structures de soutien et d’information.
Un volet « soins »
- le diagnostic,
- le programme thérapeutique (le type de traitements, ordre des traitements, les bilans prévus et son calendrier prévisionnel du traitement et du suivi, les lieux prévisionnel), les besoins identifiés et la programmation des soins de support, etc.
Le PPS peut être réadapté tout au long du parcours de soins du patient. Tout professionnel impliqué dans l’accompagnement du patient pourra, en fonction de l’évolution des traitements et des besoins en soins de support du patient, demander au médecin référent une réadaptation du Programme personnalisé de soins.
Le nombre final de données décrites par les professionnels de santé correspond aux besoins spécifiques de chaque patient. Chaque PPS est donc personnalisé et adapté en fonction de chaque patient.
Le nouveau programme personnalisé de soins - Principes généraux d'utilisation et éléments fondamentaux
Modèle de PPS avec volet social - WORD 124,50 ko
Fiche de RCP
Le dossier de tout patient atteint de cancer doit bénéficier d'une présentation en RCP à l’initiation ou à la modification de son traitement. La fiche de RCP est un document métier standardisé intégré aux référentiels techniques du cadre d’interopérabilité des systèmes d’information de santé de l’ASIP Santé (CI-SIS) en tant qu’outil de l’organisation de la coordination des soins et de la gestion des parcours, dans le cadre du dossier communicant en cancérologie (DCC).
L’objectif est d’améliorer la qualité des prises en charge et de faciliter la continuité du suivi en favorisant les échanges et le partage d’informations dans le cadre du parcours des personnes atteintes de cancer. Les informations ainsi réunies contribuent, notamment, à mieux appréhender les parcours de santé des patients pour comprendre les inégalités d’accès aux soins.
Fiche RCP INCa/ASIP Santé : items minimaux requis/socle commun (janvier 2016) - WORD 134,00 ko
En complément de textes réglementaires déjà fournis en normes encadrant la RCP en cancérologie, l'Institut a publié un référentiel pour guider les professionnels et les institutions concernés dans la définition et le champ d’application des RCP, dans leur fonctionnement pratique et dans le déroulé du passage d’un dossier en RCP.
La réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie
Fiche de détection de la fragilité sociale
Ce document a été élaboré par un groupe de travail composé de professionnels du travail social, assistants sociaux de projets pilotes, représentants de la CNSA et de la DGCS. Il a été soumis à la concertation de représentants des malades et de professionnels de santé.
Il permet une détection précoce de la fragilité sociale par les Infirmiers coordonateurs et une orientation précoce des patients vers le service social.
Le programme personnalisé de l'après cancer
Conduit avec et par les médecins traitants, le PPAC prend le relais du programme personnalisé de soins (PPS) en fin de traitement pour acter l’entrée dans une nouvelle période de la prise en charge, celle de l’après cancer (ou de l’après traitement). Il est destiné à être remis au patient à la fin des traitements actifs, pour lui permettre d’intégrer dans sa vie quotidienne son suivi, adapté à ses besoins et révisable au fil du temps.
La première version de ce PPAC a été élaborée par un groupe de travail incluant des membres des équipes pilotes participant à l’expérimentation 2010-2011 du « Parcours personnalisé des patients pendant et après le cancer » portée par la DGOS (Direction Générale de l’Offre de Soins) et l’INCa. Elle a été testée durant l’été 2011 par les 35 équipes pilotes participant à l’expérimentation, puis soumise à la concertation avec la Ligue contre le cancer et validée par la DGOS.
Ce document comporte :
- une proposition de contenu minimum du PPAC avec un modèle ;
- des propositions pour mettre en place une démarche de surveillance médicale alternée entre médecin traitant et oncologue ou spécialiste hospitalier, dans le cadre du suivi médical des patients.
Cette première version est mise à disposition des professionnels de santé qui pourront se l’approprier, utiliser le modèle de PPAC et le faire évoluer.
Par ailleurs, l’impact du PPAC sera précisé à l’issue des résultats de l’évaluation des expérimentations actuellement en cours.
