Compte rendu opératoire

Le compte rendu opératoire est un document rédigé par le chirurgien à l’issue de l’intervention chirurgicale, quelle que soit la technique utilisée. Il est intégré au dossier médical du patient.

Le compte rendu opératoire doit comporter un certain nombre d’indications (Recommandation du conseil de l’ordre des médecins, Bulletins avril 1991 et novembre 1992) dont :

• le nom du chirurgien,
• la date et l’heure de l’intervention,
• une description détaillée des observations concernant la tumeur (sa taille, son aspect, sa localisation), la zone entourant la tumeur, les ganglions lymphatiques drainant la zone.

Il doit également faire mention des gestes chirurgicaux réalisés et répondre à certaines questions :

• l’exérèse est-elle totale, partielle ?
• quelles lésions ont été laissées en place ?

Il doit décrire les pièces opératoires prélevées.

L’intégration d’un compte rendu opératoire dans le dossier médical fait partie des critères de qualité de la prise en charge à respecter par les établissements de santé autorisés à pratiquer la chirurgie des cancers.

L’Institut national du cancer travaille, en concertation avec les représentants des chirurgiens, à la définition d’éléments minimaux standardisés devant y figurer.

Le patient peut accéder au compte rendu opératoire en demandant son dossier médical.