Cancers du pancréas : la chirurgie

Pendant l’intervention, une partie de l’intestin (le duodénum), de l’estomac, la vésicule biliaire (au cours d’une DPC) et la rate (au cours d’une SPG) peuvent également être enlevées. L’objectif est de passer plus à distance de la tumeur et des ganglions lymphatiques éventuellement envahis, et éviter ainsi une récidive tumorale sur ces organes.

L’anatomie du pancréas

Un curage ganglionnaire est systématiquement réalisé lors de la résection chirurgicale. Le chirurgien retire les ganglions lymphatiques voisins de la tumeur. Les ganglions sont analysés à l’aide d’un microscope pour déterminer s’ils contiennent ou non des cellules cancéreuses. C’est un facteur pronostique, c’est-à-dire que cela donne une information sur l’évolution probable de la maladie.

Dans quels cas la chirurgie est-elle indiquée ?

La chirurgie du pancréas est une chirurgie lourde qui ne peut pas être effectuée pour tous les patients.

La localisation de la tumeur primitive, l’extension des cellules cancéreuses à certains ganglions lymphatiques, aux vaisseaux sanguins ou à d’autres organes, ainsi que votre état de santé, sont les critères qui déterminent si l’opération est le traitement indiqué.

Ainsi, la chirurgie est indiquée pour les formes localisées avec une tumeur dite résécable, c’est-à-dire qui peut être complètement retirée par chirurgie, et pour les patients qui présentent un bon état de santé général, donc opérables.

Qu’est-ce qu’une tumeur primitive ? C’est la tumeur principale à partir de laquelle peuvent s’échapper des cellules cancéreuses pouvant former des métastases dans d’autres parties du corps.

Il existe de nombreux cas pour lesquels la chirurgie n’est pas le traitement indiqué, soit parce que la tumeur n’est pas résécable, soit parce que l’état de santé général est trop altéré :

• lorsque la tumeur s’est développée vers de gros vaisseaux sanguins à proximité du pancréas : en essayant de retirer la totalité de la tumeur, le risque d’endommager un vaisseau et de provoquer une hémorragie ou de dévasculariser (cesser d’alimenter en sang, via les vaisseaux sanguins) un organe digestif est trop important ;
• lorsque des ganglions situés à distance du pancréas sont envahis par des cellules cancéreuses ou lorsqu’il existe des métastases sur d’autres organes (foie, le plus souvent) ;
• lorsqu’un problème de santé important est présent, comme une maladie du cœur, des poumons, des reins, ou une cirrhose.

Si une intervention chirurgicale n’est pas possible, une chimiothérapie et/ou une chimioradiothérapie peuvent être programmées. Dans certains cas, l’opération est parfois rendue possible dans un second temps, après une chimiothérapie d’induction, souvent suivie d’une chimioradiothérapie.

Comment se préparer à l’intervention ?

Deux consultations sont programmées plusieurs jours avant l’intervention, l’une avec le chirurgien, l’autre avec l’anesthésiste. Un bilan préopératoire doit également être réalisé ; il repose sur les examens du bilan préthérapeutique.

Important : arrêter de fumer quelques semaines avant l’intervention

L’arrêt du tabac quelques semaines avant une intervention est important pour réduire les risques de complications pendant et après l’opération (risques de complications pulmonaires, d’infection de la zone opérée et de problèmes de cicatrisation).

Des moyens existent pour accompagner l’arrêt du tabac et soulager les symptômes de sevrage.

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Traitement du cancer et tabac - Pourquoi arrêter et comment me faire aider ?

Collection Guides patients / La vie avec un cancer

Date de publication février 2019

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La consultation avec le chirurgien

Le chirurgien vous explique :

• les objectifs de l’opération ;
• la technique qu’il va utiliser ;
• les suites opératoires ;
• les complications possibles.

Cette consultation est l’occasion de poser toutes vos questions au sujet de l’intervention.

Lors de cette consultation, le chirurgien vous informe qu’un échantillon de la tumeur peut faire l’objet d’une analyse dans le cadre de la recherche et être conservé après l’opération dans une tumorothèque, une « bibliothèque de tumeurs », en vue de recherches ultérieures. Vous avez le droit de vous y opposer.

La consultation avec l’anesthésiste

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. La consultation avec l’anesthésiste permet d’évaluer les risques liés à l’anesthésie, en prenant en compte vos antécédents médicaux et chirurgicaux.

Il est important de signaler :

• tout problème de santé, notamment les allergies (rhume des foins, eczéma, allergie à certains médicaments, réactions lors d’une précédente opération…) ;
• les problèmes respiratoires (asthme, bronchite chronique…) ;
• les problèmes de coagulation liés à une maladie ou à une prise régulière de médicaments (aspirine, anti-inflammatoires, anticoagulants) ;
• les maladies chroniques dont vous pourriez souffrir (diabète, hypertension, insuffisance cardiaque ou rénale…),
• votre consommation d’alcool et de tabac.

Cette consultation est l’occasion de poser toutes vos questions au sujet de l’anesthésie.

L’évaluation de votre état nutritionnel pour lutter contre une dénutrition

Votre « état nutritionnel », c’est-à-dire le bon équilibre entre ce que vous mangez et ce que vous dépensez, est souvent altéré par la maladie et aggravé par la chirurgie. Cela risque d’entraîner une dénutrition qui se manifeste par une perte de poids.

Si l’équipe médicale constate une dénutrition avant ou après l’intervention, vous pourrez bénéficier d’un support nutritionnel complémentaire de votre alimentation visant à rétablir votre état nutritionnel. Il peut s’agir :

• de la prescription d’une alimentation enrichie en calories ou protéines ;
• de compléments nutritionnels oraux (CNO) ;
• d’une nutrition entérale (via une sonde introduite par une narine jusque dans l’estomac).

La dénutrition

Des compléments nutritionnels, pourquoi ?

Quel que soit votre état nutritionnel (dénutri ou non) et immunitaire (défenses immunitaires affaiblies ou non), un support nutritionnel complémentaire visant à stimuler votre système immunitaire, appelé immunonutrition, est recommandé une semaine avant l’intervention.

Il permet à l’organisme de se préparer à la chirurgie grâce à un apport en certains nutriments indispensables au système immunitaire. Il est le plus souvent proposé par voie orale.

Des antibiotiques pour réduire le risque d’infection

L’intestin est l’organe qui contient le plus de bactéries. Leur présence y est normale. Lors d’une duodénopancréatectomie céphalique, le chirurgien intervient sur le duodénum et sur les voies biliaires, ce qui peut provoquer la contamination de la zone opératoire par des bactéries digestives.

Afin de réduire ce risque pendant et après l’intervention, des antibiotiques sont généralement administrés en même temps que les produits anesthésiques, voire dans les tout premiers jours suivant l’opération.

Comment le chirurgien accède à la tumeur ?

Une voie d’abord désigne le chemin utilisé pour accéder à l’organe ou à la zone à opérer. Deux voies d’abord peuvent être utilisées pour opérer un cancer du pancréas : la laparotomie et, plus rarement, la cœlioscopie.

Qu’est-ce que la laparotomie ?

La laparotomie consiste à réaliser une ouverture dans le ventre (on parle de chirurgie « ouverte ») pour accéder au pancréas et aux organes à proximité. Le chirurgien effectue une incision horizontale sous les côtes ou verticale au milieu de l’abdomen.

Cette technique permet au chirurgien d’observer et de palper minutieusement toute la cavité abdominale pour vérifier que la tumeur n’est pas plus étendue que prévu, avant de retirer la partie du pancréas atteinte par la tumeur.

La laparotomie est la technique de référence pour la duodénopancréatectomie céphalique.

Qu’est-ce que la cœlioscopie ?

La cœlioscopie (ou laparoscopie) est une technique chirurgicale récente (opération à ventre fermé ou « mini-invasive »). Elle n’est pas encore considérée comme un standard pour la réalisation d’une duodénopancréatectomie céphalique, mais peut être proposée dans certains cas de splénopancréatectomie gauche.

Le chirurgien effectue plusieurs petites incisions qui lui permettent de passer un système optique (une sorte de caméra), ainsi que des instruments chirurgicaux, à l’intérieur de l’abdomen. Le système optique est relié à un écran extérieur et le chirurgien opère en regardant l’écran.

Les bénéfices à court terme de la cœlioscopie : diminuer la douleur et les complications après l’intervention, réduire la durée d’hospitalisation, ou encore préserver la paroi abdominale avec un bénéfice esthétique (pas de grande cicatrice).

Comment se déroule l’intervention ?

Elle commence par une phase d’exploration pendant laquelle le chirurgien doit examiner le pancréas et la cavité abdominale afin de confirmer que la tumeur ne s’est pas étendue localement (ou dans l’abdomen) et qu’il n’y a pas de métastases qui n’auraient pas été détectées par les examens d’imagerie.

Plusieurs types d’intervention sont indiqués selon la localisation de la tumeur primitive.

Duodénopancréatectomie céphalique (DPC)

Si la tumeur est localisée à la tête du pancréas, le chirurgien effectue une duodénopancréatectomie céphalique (DPC).

La duodénopancréatectomie céphalique (DPC)

Cette opération se déroule en 2 temps.

Le chirurgien enlève d’abord la tête du pancréas sur laquelle est située la tumeur. La tête du pancréas étant reliée au duodénum, cette partie de l’intestin est également retirée. Comme la voie biliaire traverse la tête du pancréas, le canal cholédoque et la vésicule biliaire sont également retirés. La région de l’estomac située à proximité du duodénum (le pylore) est généralement enlevée mais elle peut, dans certains cas, être préservée.

Dans un second temps de l’intervention, le chirurgien réalise des anastomoses, c’est-à-dire qu’il relie les segments des différents organes du système digestif à l’aide de fils ou d’agrafes mécaniques.

Trois rétablissements de la continuité du tube digestif sont réalisés :

• la partie du pancréas qui n’est pas retirée par le chirurgien (corps et queue) est raccordée à l’estomac ou à l’intestin grêle ;
• la voie biliaire, partie restante du canal cholédoque, est attachée à l’intestin pour permettre à la bile de s’écouler normalement depuis le foie, son lieu de production, vers l’intestin ;
• si une partie de l’estomac a été retirée, la partie restante de l’estomac est raccordée à l’intestin pour permettre le passage des aliments lors de la digestion. Si le pylore a été préservé, c’est la partie tout initiale du duodénum qui est raccordée à l’intestin.

Qu’est-ce que le tube digestif ? C’est le conduit qui assure l’alimentation, la digestion et l’élimination des aliments transformés. Il commence par la bouche, passe par le pharynx, l’œsophage, l’estomac, l’intestin grêle, le gros intestin ou côlon, pour arriver au rectum et à l’anus.

Splénopancréatectomie gauche (SPG)

Si la tumeur est localisée au corps ou à la queue du pancréas, le chirurgien effectue une splénopancréatectomie gauche (SPG). Cela consiste à enlever la queue du pancréas.

La splénopancréatectomie gauche (SPG)

La queue du pancréas est au voisinage immédiat d’un autre organe, la rate. La rate n’étant pas un organe vital, elle est retirée en même temps, pour passer plus à distance de la tumeur et des ganglions lymphatiques éventuellement envahis et éviter ainsi une récidive tumorale sur ces organes.

Dans de très rares cas, la totalité du pancréas est enlevée lors de l’intervention. On parle alors de pancréatectomie (ablation) totale. Une telle intervention est réalisée si la tumeur a atteint l’ensemble du pancréas et chez des patients en bon état général.

Chirurgie des métastases

Très rarement, certaines métastases peuvent être traitées par chirurgie ou radiologie interventionnelle.

Les possibilités de pratiquer une ablation des métastases dépendent notamment de leur nombre, qui doit être faible, de leur localisation et de leur sensibilité préalable à la chimiothérapie.

Que se passe-t-il après l’intervention ?

Vos sensations à votre réveil

L’intervention dure habituellement de 5 à 6 heures.

Après l’opération, vous êtes amené en salle de réveil où l’équipe médicale et paramédicale continue d’assurer votre surveillance. À votre réveil, vous pouvez ressentir des nausées, ou encore une somnolence, provoquées par l’anesthésie.

Plusieurs dispositifs peuvent avoir été mis en place pendant l’intervention pour faciliter le suivi de l’opération et votre rétablissement : des drains abdominaux, une sonde nasogastrique et une sonde urinaire.

Les drains sont des tuyaux très fins qui permettent d’évacuer les liquides comme le sang ou la lymphe qui peuvent s’accumuler au cours de la cicatrisation. Ils sont placés à travers la peau sous les côtes, à droite ou à gauche de l’abdomen. Ils provoquent une gêne, mais sont peu douloureux. Ils sont généralement retirés quelques jours après l’opération, sur décision du chirurgien.

La sonde nasogastrique est un tuyau qui passe par le nez, l’œsophage et qui rejoint l’estomac, évacuant les sécrétions de l’estomac pour éviter les vomissements.

Selon le type d’intervention et de rétablissement du tube digestif effectué (voir le paragraphe précédent), elle est retirée 1 à 5 jours après l’intervention. La reprise de l’alimentation est ensuite effectuée de façon progressive, par des aliments d’abord liquides, puis semi-liquides et enfin solides.

La sonde urinaire sert à recueillir les urines et à mesurer leur volume pour mieux contrôler le fonctionnement des reins. Elle est retirée quelques jours après l’intervention.

Des anticoagulants et des bas de contention pour éviter une phlébite

Pour éviter une phlébite pouvant être provoquée par un alitement prolongé ou par la chirurgie elle-même, les médecins vous prescrivent des injections d’un médicament anticoagulant et vous demandent de vous lever dès que possible après l’intervention. De plus, le port de bas anti-thrombose (appelés bas de contention ou encore « bas à varices ») pendant la journée est préconisé après l’opération et pendant toute la durée prescrite par votre médecin.

La douleur est systématiquement traitée

Comme après toute intervention chirurgicale, les douleurs sont systématiquement traitées, généralement par de la morphine ou l’un de ses dérivés.

Il est important que vous décriviez ce que vous ressentez afin que votre équipe médicale puisse vous proposer le traitement le plus adapté.

Si vous n’êtes pas suffisamment soulagé, signalez-le sans tarder à l’équipe médicale afin que le traitement puisse être adapté.

Pour en savoir plus sur la gestion de la douleur

Une durée d’hospitalisation de 2 à 3 semaines

En moyenne de 2 à 3 semaines, la durée d’hospitalisation varie en fonction de l’intervention réalisée, de votre état de santé général et de la façon dont vous avez supporté la chirurgie.

En cas de complications, l’hospitalisation peut être prolongée.

Un séjour en service de soins de suite et réadaptation (maison de convalescence) peut vous aider à récupérer, avant votre retour à domicile.

Les analyses de la tumeur : confirmer le diagnostic, déterminer la propagation de la tumeur et vérifier qu’elle a bien été retirée en totalité

Tout ce qui a été retiré lors de l’intervention chirurgicale est transmis au service d’anatomopathologie pour y être analysé. Cet examen est réalisé par un médecin spécialiste appelé anatomopathologiste.

L’examen consiste à observer, à l’œil nu puis au microscope, les tissus prélevés pour :

• confirmer le diagnostic de cancer et décrire le type de tumeur prélevée ;
• déterminer jusqu’où les cellules cancéreuses se sont propagées ;
• vérifier si les bords du tissu entourant la tumeur (on parle de marges de résection) sont sains, c’est-à-dire qu’ils ne contiennent pas de cellules cancéreuses, ce qui indique que la tumeur a bien été enlevée en totalité.

Le chirurgien peut demander à ce qu’une analyse anatomopathologique soit effectuée pendant l’opération. On parle d’analyse extemporanée. Cette technique rapide permet au médecin d’adapter son geste selon les résultats.

Dans certains cas, l’analyse extemporanée ne permet pas de conclure pendant l’opération et le résultat définitif est alors connu dans un second temps, après l’intervention.

Quels sont les effets indésirables et complications possibles ?

Des effets indésirables à court terme peuvent se manifester immédiatement après l’intervention ou quelques semaines plus tard. En général, ils sont temporaires. S’ils persistent dans le temps, on parle alors d’effets indésirables à long terme.

Tous ces effets indésirables sont connus de votre équipe soignante et leur traitement fait partie intégrante de votre parcours de soins.

La fatigue

Juste après l’intervention, une fatigue est très fréquente et normale. Son intensité et sa durée dépendent de la façon dont vous avez supporté l’intervention, ainsi que des autres effets indésirables. Elle ne doit pas être banalisée.

Agir contre la fatigue : signalez-la à l’équipe soignante, afin qu’elle soit prise en compte le mieux possible. Parfois, un séjour en maison de soins de suite et de réadaptation (SSR) pour un temps de convalescence est prescrit par le médecin. C’est l’établissement de soins qui en fait la demande.

Des douleurs localisées à la cicatrice

Des douleurs localisées à la cicatrice peuvent persister pendant quelques semaines après l’opération. Vous aurez un traitement antidouleur (antalgique) à prendre jusqu’à ce qu’elles aient totalement disparu.

La possibilité d’une infection

Une infection est possible, notamment si la rate a été retirée lors d’une splénopancréatectomie gauche. La rate joue un rôle dans le système de défense immunitaire de l’organisme. Lorsqu’elle est retirée, le risque d’une infection par certaines bactéries est augmenté.

Ce risque est prévenu avant l’intervention, par une vaccination contre les infections les plus à risque, et après l’intervention, par la prise d’antibiotiques.

Une infection de la cicatrice peut aussi survenir.

Un hématome au niveau de la zone opérée

Un hématome est une accumulation de sang localisée qui peut se former au niveau de la zone opérée, à la suite d’une rupture de vaisseaux sanguins, au cours des premières heures suivant l’intervention.

L’hématome peut être drainé.

Un risque de thrombose veineuse

Il existe également un risque de thrombose veineuse, ou phlébite, c’est-à-dire qu’une veine se bouche par un caillot de sang, ce qui bloque la circulation du sang.

Si le caillot de sang se détache et gagne l’artère pulmonaire ou l’une de ses branches, cela provoque une embolie pulmonaire.

Traiter une thrombose : Si une thrombose (avec ou sans embolie) survient, elle nécessite un traitement par des anticoagulants pendant quelques mois associé au port, dans la journée, de bas anti-thrombose (appelés bas de contention ou encore « bas à varices »).

Une fistule de l’anastomose pancréatico-digestive : la principale complication après la duodénopancréatectomie céphalique

La principale complication après duodénopancréatectomie céphalique est la fistule de l’anastomose pancréatico-digestive. La suture entre la partie restante du pancréas et le tube digestif cicatrise mal, générant un écoulement de liquide digestif et pancréatique dans l’abdomen, à partir de cette suture.

Quels symptômes ?

Cette complication survient entre 3 et 15 jours après la chirurgie et se traduit par des sécrétions sales et riches en enzymes pancréatiques au niveau du drain abdominal. Elle se manifeste aussi, parfois, par de la fièvre, des difficultés d’alimentation ou une douleur abdominale.

Quels traitements ?

Cette complication peut être prévenue par la prise de médicaments appelés analogues de la somatostatine. Pour cicatriser, les fistules bien tolérées nécessitent un délai supplémentaire de maintien du drainage. Les fistules mal tolérées nécessitent l’arrêt de l’alimentation prise par la bouche, des antibiotiques, et parfois une intervention de radiologie interventionnelle ou chirurgicale.

Des saignements dans l’abdomen

Autres complications chirurgicales : des saignements dans l’abdomen peuvent nécessiter une nouvelle intervention par radiologie interventionnelle ou chirurgie pour, par exemple, suturer les vaisseaux sanguins responsables de l’hémorragie.

Un passage ralenti des aliments de l’estomac à l’intestin

Lorsqu’une partie de l’estomac est retirée (lors d’une duodénopancréatectomie céphalique), le passage des aliments de l’estomac à l’intestin est parfois ralenti par un manque de contractions.

Quels symptômes ?

Cela provoque un ralentissement de la vidange de l’estomac appelé gastroparésie, entraînant une sensation de « trop-plein », des ballonnements, des vomissements, et qui coupe rapidement l’appétit.

Quels traitements ?

Le traitement repose sur une alimentation fractionnée, associant des repas moins copieux mais plus fréquents et des médicaments appelés prokinétiques, qui accélèrent la vidange de l’estomac. La gastroparésie disparaît normalement après quelques semaines.

Une insuffisance pancréatique endocrine et un diabète

La partie du pancréas restante après l’opération, surtout après une splénopancréatectomie gauche, est parfois trop petite pour fabriquer suffisamment d’insuline. Cela entraîne une insuffisance pancréatique endocrine se traduisant par un diabète, c’est-à-dire un dysfonctionnement de la régulation du glucose (sucre) dans le sang.

Cette complication est rare et la survenue d’un diabète est particulièrement surveillée après l’opération. Si un diabète apparaît, il nécessite le plus souvent un traitement par insuline.

Une insuffisance pancréatique exocrine

Par ailleurs, la partie du pancréas restante après l’opération, surtout après une duodénopancréatectomie céphalique, est parfois trop petite pour fabriquer suffisamment d’enzymes nécessaires à la digestion : cela entraîne une insuffisance pancréatique exocrine.

Les graisses et les protides contenus dans les aliments ingérés ne sont alors plus dissous et absorbés correctement. Ils circulent dans le tube digestif sans être dégradés, ce qui entraîne des selles grasses appelées stéatorrhée.

Quel traitement ?

La prise d’extraits pancréatiques aide à assurer une digestion satisfaisante et à faire disparaître la stéatorrhée.

Les extraits pancréatiques sont prescrits par votre médecin traitant avec une posologie adaptée à votre situation. Avalées pendant les repas, les enzymes sont libérées dans le tube digestif et participent à la digestion des aliments, remplaçant ainsi en grande partie l’action du pancréas. La prise de ces extraits se fait sur le long terme et les effets indésirables sont très rares.

Une diarrhée persistante

Une diarrhée persistante (chronique) est possible après une duodénopancréatectomie céphalique.

Des analyses peuvent vous être prescrites pour comprendre les causes de cette diarrhée. Le plus souvent, il s’agit d’une accélération du transit intestinal, à traiter par un régime alimentaire adapté, basé notamment sur une diminution de la consommation de fibres et/ou la prise de ralentisseurs de transit.

À savoir : une diarrhée se définit par l’émission d’au moins trois selles liquides par jour.

Une dénutrition

La chirurgie du pancréas peut entraîner un état de dénutrition qui se traduit par une perte de poids. Cela est le plus souvent lié à une perte d’appétit et aux complications digestives de l’intervention.

Agir contre la dénutrition : pour retrouver un état nutritionnel satisfaisant, un accompagnement adapté vous est proposé. Il peut s’agir d’abord de conseils pratiques pour améliorer et enrichir vos prises alimentaires au quotidien, l’objectif étant d’augmenter le nombre de calories sans nécessairement augmenter le volume des portions ingérées.

Si votre alimentation ne couvre pas tous vos besoins nutritionnels, vous devez bénéficier d’un support nutritionnel complémentaire. Il peut s’agir de la prescription d’une alimentation enrichie en calories ou en protéines, de compléments nutritionnels oraux (CNO) ou d’une nutrition entérale (via une sonde nasogastrique).

Votre médecin vous prescrira ce qui vous convient le mieux, ou vous adressera vers un diététicien ou un médecin nutritionniste spécialisé en nutrition clinique.

Quelles sont les différentes techniques de traitements nutritionnels ?

• Orale : il s’agit de compléments nutritionnels oraux qui sont des mélanges nutritifs complets (contenant les nutriments dont le corps a besoin pour fonctionner : calories, protéines, vitamines, sels minéraux, oligoéléments, etc.), administrables sous forme de boissons, crèmes, biscuits, soupes…, qui complètent votre alimentation habituelle.
  Ils sont délivrés sur prescription médicale, à raison de 1 à 2 par jour sauf exception.
• Entérale : la solution nutritive est apportée directement dans le tube digestif par l’intermédiaire d’une sonde nasogastrique (introduite par le nez et qui descend dans l’estomac), d’une gastrostomie (sonde abouchée directement à l’estomac par l’intermédiaire d’un orifice réalisé au niveau de l’abdomen) ou plus rarement d’une jéjunostomie (idem, mais avec une sonde abouchée directement à l’intestin grêle).
  L’équipe médicale ou diététique peut vous la proposer lorsque vos apports nutritionnels restent insuffisants malgré une alimentation orale enrichie, ou lorsque celle-ci est impossible.
• Parentérale : la solution nutritive est apportée par voie veineuse ; elle est utilisée en dernier recours, lorsque l’alimentation par voie orale et la nutrition entérale sont impossibles, insuffisantes ou contre-indiquées.

Pour en savoir plus sur ces différentes techniques, consultez le dossier Nutrition