Cancers de la sphère ORL (voies aérodigestives supérieures) : la chirurgie

Lors de l’intervention, le retrait de certains ganglions lymphatiques peut également être effectué. On parle de curage ganglionnaire. 

Dans quels cas la chirurgie est-elle indiquée ?

La chirurgie comme traitement initial

Si elle permet le retrait complet de la tumeur, la chirurgie peut être le premier traitement d’un cancer des voies aérodigestives supérieures (VADS). On parle aussi d’exérèse complète.

Lorsqu’un curage ganglionnaire est effectué, les ganglions sont analysés : on tente alors de déterminer s’ils contiennent des cellules cancéreuses. Les résultats sont importants : ils donnent une indication sur l’évolution possible de la maladie ; ils conditionnent parfois le traitement après la chirurgie. La présence ou non de cellules cancéreuses dans les ganglions est donc un facteur pronostique important.

La chirurgie comme traitement des symptômes ou pour limiter les séquelles

Dans certaines situations, la chirurgie peut être utilisée pour traiter différents symptômes. Ceux-ci peuvent être engendrés par la maladie ou par les traitements reçus.

La chirurgie peut aussi être utilisée pour reconstruire des modifications dans l’anatomie du patient. Le but est ainsi de limiter des séquelles esthétiques ou fonctionnelles. On parle alors de chirurgie réparatrice.

Comment se préparer à l’intervention ?

Vous rencontrez en consultation le chirurgien chargé de l’opération, puis un médecin anesthésiste.

Que vous explique le chirurgien ?

Plusieurs rendez-vous sont programmés avec le chirurgien avant l’intervention. Il vous explique alors les objectifs de l’opération, la technique qu’il va utiliser, les suites de l’intervention, etc.

Il vous décrit également quelles seront les séquelles, temporaires ou définitives, concernant :

• les fonctions de la phonation (production de la voix) ;
• la respiration et la déglutition (l’action d’avaler).

Ces consultations sont donc l’occasion de poser toutes les questions que vous avez au sujet de l’intervention. Si certaines informations ne vous semblent pas claires, n’hésitez pas à demander toutes les précisions qui vous sont nécessaires. 

Vous avez la possibilité de revoir le chirurgien avant l’intervention, si vous en ressentez le besoin. Une consultation paramédicale avec un ou une infirmière peut aussi vous être proposée.

Une consultation avec l’anesthésiste, pour quoi faire ?

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. Quelques jours avant l’opération, une consultation avec un médecin anesthésiste est programmée.

Cette consultation permet d’évaluer les risques liés à l’anesthésie, en prenant en compte vos antécédents médicaux et chirurgicaux.

Il est important de signaler tout problème de santé, notamment :

• les allergies (médicaments, rhume des foins, réactions lors d’une précédente opération, etc.) ;
• les problèmes respiratoires (asthme, bronchite chronique, etc.) ; 
• les problèmes de coagulation liés à une maladie ou à une prise régulière de médicaments, même achetés sans ordonnance (aspirine, anti-inflammatoires, anticoagulants, compléments alimentaires ou plantes, etc.) ; 
• les maladies chroniques dont vous pourriez souffrir (diabète, insuffisance cardiaque ou rénale…). 

Ainsi que votre consommation d’alcool et de tabac.

Comment se déroule l'opération ?

Les différents types d’opération selon les régions concernées

Il existe différents types d’interventions qui portent des noms spécifiques.

La pharyngectomie partielle consiste en l’ablation d’une partie du pharynx.
La laryngectomie totale est l’ablation de la totalité du larynx, cordes vocales comprises.
La glossectomie correspond au retrait (exérèse) d’une partie ou de toute la langue.

L’intervention par incision ou endoscope

En fonction de l’organe atteint et de l’étendue de la tumeur, l’opération peut être réalisée :

• par voie externe, c’est-à-dire en incisant la peau pour atteindre la tumeur et/ou les ganglions lymphatiques ;
• par voie endoscopique, c’est-à-dire en accédant à la tumeur à l’aide d’un endoscope. Cet instrument est composé d’un tube en fibres optiques. Il est relié à un écran extérieur ainsi qu’à des instruments chirurgicaux.

Il est introduit jusqu’à la tumeur par les voies naturelles (bouche, nez) ou bien en réalisant de petites incisions.

Dans ce type d’intervention, le chirurgien peut opérer au moyen d’un robot chirurgical.

Ce qu'on appelle voie est donc le chemin utilisé pour accéder à l'organe ou à la zone à opérer.

L’ablation des ganglions lymphatiques

Selon l’organe touché et l’étendue du cancer, la chirurgie peut également comporter l’ablation des ganglions lymphatiques (curage ganglionnaire) situés d’un ou des deux côtés de l’organe concerné.

La reconstruction de l’organe opéré

En fonction de l’étendue de l’ablation (résection) et de l’organe concerné, une reconstruction peut-être nécessaire. Elle est, dans la mesure du possible, réalisée dans le même temps opératoire.

Enfin, selon la nature de l’intervention chirurgicale, une trachéotomie transitoire (durant quelques jours ou semaines) ou définitive (appelée alors trachéostomie) peut être pratiquée. Elle vise à faciliter ou assurer la fonction respiratoire.

Se nourrir après l’opération

Un dispositif de nutrition par sonde d’alimentation entérale (sonde nasogastrique ou gastrostomie) est parfois installé afin de garantir un apport alimentaire satisfaisant pendant la période de cicatrisation.

Pour en savoir plus, consultez la page consacrée à la nutrition  dans ce dossier.

Une sonde urinaire dans quel cas ?

Une sonde urinaire peut également être posée notamment si l’intervention chirurgicale est longue. Elle sert à recueillir les urines et à mesurer leur volume pour mieux contrôler le fonctionnement des reins. Elle peut être retirée immédiatement après l’intervention ou quelques jours après.

Que se passe-t-il après l’intervention ?

Votre suivi à votre réveil

Une fois l’intervention terminée, vous êtes amené en salle de réveil ( ou en réanimation en cas de chirurgie longue et complexe). Là, l’équipe médicale continue d’assurer votre surveillance.

À tout moment, votre famille peut contacter le service pour prendre de vos nouvelles.

Les nausées et la somnolence au réveil

À votre réveil, vous pouvez ressentir des nausées ou encore une somnolence. Elles sont provoquées par l’anesthésie.

Une douleur toujours traitée

Comme après toute intervention chirurgicale, les douleurs sont systématiquement traitées, généralement par de la morphine ou l’un de ses dérivés. Les équipes peuvent utiliser un système de pompe à morphine via votre perfusion : avec ce procédé, c’est vous qui serez en mesure de soulager vos douleurs en appuyant directement sur un petit bouton.

Si vous n’êtes pas suffisamment soulagé, signalez-le sans tarder à l’équipe médicale qui vous entoure afin que le traitement puisse être adapté.

Le retrait des drains

Un ou plusieurs drains sont installés dans la zone opérée pendant l’intervention. Ces tuyaux très fins permettent d’évacuer les liquides (sang, lymphe) qui peuvent s’accumuler au cours de la cicatrisation. Ces drains ne sont pas douloureux et sont retirés sur décision du chirurgien ou de la chirurgienne, souvent vers le 4^e jour suivant l’opération.

Conseils pour éviter les phlébites

Enfin en fonction de votre état général, du type de chirurgie pratiquée et pour éviter une phlébite (c’est-à-dire la formation d’un caillot de sang au niveau d’une veine), les médecins vous prescrivent un médicament anticoagulant. Il vous est alors demander de vous lever assez rapidement après l’intervention.

Pendant la journée, le port de bas anti-thrombose (appelés bas de contention ou encore bas à varices) est fréquemment préconisé après l’opération. Et cela pendant toute la durée prescrite par votre médecin.

La durée d’hospitalisation : de quelques jours à quelques semaines

La durée d’hospitalisation varie selon l’intervention pratiquée, votre état général et les soins nécessaires. S’il est nécessaire de recourir à une trachéotomie ou à une sonde de nutrition entérale par exemple, l’hospitalisation pourra être plus longue. Elle dure ainsi de quelques jours à quelques semaines.

En cas de maintien d’une trachéotomie ou de trachéostomie, l’équipe soignante vous prépare tout au long de votre hospitalisation à votre retour à domicile. Des professionnels spécialisés (orthophonistes…) vous accompagnent au cours des semaines et mois qui suivent.

Les analyses de la tumeur avant de décider d’un éventuel traitement complémentaire

L'ensemble de ce qui a été retiré lors de l’intervention chirurgicale est transmis au laboratoire ou au service d’anatomopathologie pour être analysé. Cet examen est réalisé par un médecin spécialiste appelé pathologiste.

À quoi servent ces analyses ?

L’examen consiste en l’observation des tissus prélevés. Le but est de déterminer jusqu’où les cellules cancéreuses se sont propagées. Il permet de définir le type de la tumeur et contribue notamment à déterminer le stade du cancer, c’est-à-dire son degré d’extension. En fonction des résultats, les médecins peuvent décider si un traitement complémentaire est nécessaire après la chirurgie.

Combien de temps pour obtenir les résultats ?

L’obtention des résultats de cet examen, qui guidera la suite de votre traitement, demande en moyenne quinze jours.

Cela peut parfois nécessiter plusieurs semaines pour des raisons techniques. C’est le cas pour des analyses de pièce contenant de l’os.

Quels sont les effets indésirables possibles ?

Il existe des effets indésirables à court terme qui se manifestent immédiatement après l’intervention ou quelques jours plus tard.
Des séquelles et effets indésirables à long terme peuvent aussi survenir. Ils seront plus tardifs.

Les effets indésirables à court terme, c’est quoi ?

Des effets indésirables à court terme sont inséparables de toute chirurgie. En général, ils sont temporaires et le plus souvent réversibles.

Dans certains cas, les effets indésirables peuvent prolonger la durée d’hospitalisation et parfois nécessiter une ré-intervention, que l’on appelle reprise chirurgicale.
 

Ces effets indésirables peuvent être :

Une fatigue

Elle est due notamment à l’anesthésie, à la perte de sang ou encore à l’anxiété générée par l’opération. La fatigue dépend de la façon dont vous avez supporté l’intervention et des autres effets indésirables.

Elle ne doit pas être banalisée. Signalez-la à l’équipe soignante afin qu’elle soit prise en compte le mieux possible. Parfois, un séjour en service de soins de suite et réadaptation (ou maison de convalescence) peut être prescrit par le médecin.

Un gonflement du visage et du cou

Ce gonflement est lié à la section de veines et de vaisseaux lymphatiques qui provoque une accumulation de sang (hématome) et de lymphe. Cet œdème régresse fortement, voire disparaît, au cours de la cicatrisation.

Une douleur et une diminution de la sensibilité

Cette douleur et baisse de la sensibilité est présente au niveau de la zone opérée. Elle peut persister de nombreux mois après la chirurgie.

Une infection de la plaie

Elle sera traitée par la prise d’antibiotiques et par des soins de la zone opérée.

Une hémorragie

Elle est générée par la rupture d’un vaisseau sanguin. Si elle est importante, il peut être nécessaire de coaguler le vaisseau au bloc opératoire.

Une fistule salivaire

Cela signifie qu’un canal anormal se crée, par lequel s’écoule de la salive. Ce canal anormal peut relier le pharynx et la peau (pharyngostome) ou la cavité buccale et/ou l’oropharynx et la peau (orostome).

Cette complication est due à une difficulté de cicatrisation. Celle-ci peut-être causée par exemple par :

• une dénutrition ;
• des antécédents de radiothérapie ;
• une tumeur étendue ;
• le fait de continuer à fumer avant et après l’opération ou un diabète.

Les fistules salivaires sont traitées par l’arrêt provisoire de l’alimentation par la bouche et par des soins locaux, au niveau de la fistule. Il est parfois nécessaire de réopérer pour assécher ces fuites salivaires (par exemple en mettant en place un lambeau de peau prélevé à distance).

Quels sont les séquelles et effets indésirables à long terme ?

En plus de certaines séquelles, des effets indésirables tardifs peuvent survenir. Des solutions vous sont systématiquement proposées.

Des douleurs

Des douleurs peuvent persister. Elles sont principalement de deux types :

• douleurs et/ou sclérose (induration) au niveau du cou (on parle de sclérose cervicale). Elles sont le plus souvent causées par les curages ganglionnaires et la radiothérapie. La sensation générée par ces complications est celle d’un resserrement (striction) ;

• douleur ressentie au niveau des épaules. Elle survient le plus souvent après un curage ganglionnaire. Elle est provoquée par l’atteinte du nerf spinal et/ou des racines nerveuses cervicales.

Ces douleurs peuvent être jugulées par de la rééducation (kinésithérapie) combinée à la prise de médicaments anti-douleur (antalgiques).

Des difficultés à avaler et des fausses routes

Des difficultés à avaler ou troubles de la déglutition (dysphagie) peuvent se produire.

Il arrive que ces difficultés entraînent des fausses routes, c’est-à-dire le passage involontaire, après avoir avalé, de salive, de liquides ou d'aliments dans la trachée et les bronches. Cet effet indésirable est plus fréquent après une laryngectomie partielle.

Les fausses routes peuvent causer des affections du poumon, dites pneumopathies d’inhalation.

Pour limiter le risque de fausses routes, votre équipe médicale peut vous orienter vers une rééducation orthophonique et/ou un suivi phoniatrique.
Afin de conserver un état nutritionnel satisfaisant, il peut vous être conseillé d’adapter les textures alimentaires. Par exemple : privilégiez les aliments à texture molle voire liquide, ou bien saucés pour faciliter la déglutition…

Ces fausses routes transitoires expliquent l’importance de conserver parfois quelques semaines une sonde d’alimentation.

Pour obtenir plus de conseils sur les façons de s’alimenter après une opération, consultez sur la page dédiée à la nutrition.

Le lymphœdème facial : accumulation de lymphe sur le visage et le cou

Un lymphœdème facial est une accumulation de lymphe au niveau du visage et du cou.
Il est provoqué par le ralentissement ou le blocage de la circulation de la lymphe. Il se traduit par un gonflement (œdème) de ces zones.
Ce phénomène est souvent passager. Si la chirurgie est associée à une radiothérapie, il peut cependant persister.

Le traitement repose sur des séances de kinésithérapie combinant des massages et du drainage lymphatique manuel. Il a pour objectif d’empêcher l’accumulation de lymphe dans les tissus et de réduire le plus possible l’œdème présent.

La fistule salivaire

Une fistule est un conduit anormal. La persistance d’une fistule salivaire est rare à long terme.

Si elle est située au niveau de la bouche, on parle alors d’orostome.

Si elle est localisée au niveau de la gorge, il s’agit d’une pharyngostome.

Elle est le plus souvent causée par la radiothérapie.

Une modification ou une perte de la voix

Lorsque le larynx et notamment les cordes vocales ont été opérés, on peut expérimenter une dysphonie (modification de la voix) ou une aphonie (perte de la voix).

Ces troubles de la voix sont améliorés par de la rééducation orthophonique et un accompagnement phoniatrique effectués par des spécialistes vers lesquels vous aiguille l’équipe qui vous suit.

Des troubles de l’élocution peuvent aussi exister en cas d’ablation de tumeurs du pharynx ou de la cavité buccale.

Des troubles liés à la trachéotomie ?

Des complications spécifiques à la trachéotomie  peuvent également survenir. Pendant votre hospitalisation, vous recevrez une information et une formation pour les gérer si elles se manifestent.
Il peut s’agir :

• d’un déplacement de la canule (ce petit tube permettant le passage de l’air). Il faut alors la repositionner (recanulation) ;
• de la formation de bouchons de mucus. Ils sont notamment créés par un défaut d’humidification ou une accumulation de sécrétions provenant des bronches qui obstruent la canule.

Afin de les éviter, il est conseillé d’aspirer les sécrétions, de changer régulièrement le matériel et de pulvériserdes aérosols. Il est également important d’humidifier l’air.

Dans les cas d’une trachéotomie installée durant plusieurs semaines voire plusieurs mois, l’orifice de trachéotomie (dit trachéal ou trachéostome) peut se rétrécir. Une courte intervention chirurgicale, sous anesthésie locale ou générale peut alors être pratiquée.

Pendant les premiers mois, il est conseillé de porter la canule le plus souvent possible (jour et nuit), surtout en période de radiothérapie et pendant les 3 mois qui suivent.

En savoir plus sur la trachéotomie

Consultez la page dédiée à la trachéotomie et à la trachéostomie dans ce dossier.
Dans de très rares cas, la canule peut se boucher. Il faut alors la retirer pour que cela ne vous empêche pas de respirer.

Lorsqu’un effet indésirable survient, parlez-en à l’équipe médicale qui vous entoure ou à votre médecin traitant.