Cancers de l’ovaire : comment est établi le diagnostic ?

Définir le stade de la tumeur

Dans un premier temps, des examens d’imagerie et des examens sanguins sont réalisés. Leurs résultats permettent aux médecins de définir si le stade de la tumeur, c’est-à-dire de son étendue au moment du diagnostic, est présumé « précoce » ou « avancé ».

Comment détermine-t-on le stade d’un cancer de l’ovaire ?

Pour déterminer le stade du cancer, les médecins s’appuient sur le système de classification défini par la Fédération internationale de gynécologie obstétrique (FIGO).

Dans cette classification, il existe quatre stades différents, numérotés de I à IV :

• le stade I correspond aux cancers limités aux ovaires (un ou les deux) ;
• le stade II correspond aux cancers ayant atteint d’autres organes du pelvis (ou petit bassin) notamment utérus, vessie, rectum ;
• le stade III se rapporte aux cancers qui se sont diffusés en dehors du pelvis, au péritoine ou aux ganglions lymphatiques situés derrière le péritoine ;
• le stade IV réunit les cancers qui présentent des métastases à distance (dans le foie, la rate et les organes situés en dehors de l’abdomen).

Les stades se décomposent en outre en trois sous-parties (A, B, C) donnant des précisions supplémentaires sur l’étendue du cancer.

Les stades IA, IB, IC et IIA déterminent des cancers de l’ovaire présumés précoces. À partir du stade IIB, on parle de cancer de l’ovaire à un stade avancé.

Chirurgie pour les stades précoces

Lorsque le stade de la tumeur est présumé « précoce », une chirurgie est programmée. Elle a pour objectif de retirer la masse ovarienne et d’obtenir la preuve histologique du cancer grâce à l’examen anatomopathologique des tissus retirés pendant l’intervention.

Cœlioscopie pour les stades avancés

Lorsque le stade de la tumeur est présumé « avancé », une cœlioscopie exploratrice est généralement réalisée. Le chirurgien effectue de petites incisions dans l’abdomen par lesquelles il introduit les instruments de guidage (sonde visuelle) et de prélèvement. Il prélève plusieurs échantillons de tissus qui font ensuite l’objet d’un examen anatomopathologique afin de confirmer le cancer.

Ces examens (l’imagerie, la cœlioscopie et les analyses au laboratoire d’anatomopathologie) vont également permettre de choisir les traitements et l’ordre dans lequel les réaliser.

Biopsie, alternative au prélèvement chirurgical

Une alternative au prélèvement chirurgical est la biopsie guidée par l’imagerie. Elle est réalisée par un radiologue.

Quels peuvent être les examens pour confirmer la présence du cancer (ou bilan initial) ?

Les examens les plus souvent réalisés et leurs objectifs sont présentés ci-dessous. L’ordre dans lequel ils sont effectués peut varier d’une personne à l’autre. Ils ne sont pas tous systématiques et, si besoin, d’autres peuvent vous être proposés.

Cette étape peut vous sembler longue, mais un bilan précis est indispensable pour vous proposer un traitement adapté.

Examen clinique

Systématique

L’examen clinique est réalisé lors d’une consultation qui comprend tout d’abord un entretien avec la patiente.

Il repose ensuite notamment sur un examen gynécologique et de l’abdomen, une palpation des aires ganglionnaires.

Objectifs :

• faire un bilan de votre état général ;
• s’informer sur vos antécédents médicaux personnels et familiaux et vos traitements en cours ;
• recenser vos facteurs de risque (dont le tabac, l’alcool, le surpoids) ;
• déceler des signes visibles et « palpables » d’un cancer de l’ovaire et de son extension éventuelle aux organes voisins (utérus, rectum) et aux ganglions.

Échographie pelvienne

Non systématique

Examen de l’intérieur de la cavité pelvienne (du pelvis) à l’aide d’une sonde échographique. Il est réalisé par un gynécologue ou un radiologue. Cet examen se fait par deux abords combinés : par voie sus-pubienne (le médecin pose la sonde sur la peau au-dessus du pubis) et par voie transvaginale (le médecin introduit la sonde dans le vagin).

Objectifs : donner des informations précises sur la nature, la taille et la localisation de la tumeur. Il permet également d’évaluer son extension locale.

IRM pelvienne 

Non systématique

Examen d’imagerie qui utilise un puissant aimant et des ondes radio pour obtenir des images « en coupe » de la région pelvienne (vessie, urètre, utérus, vagin, ovaires, trompes utérines, rectum).

Objectifs : en cas de masse ovarienne suspecte lors de l’échographie, cet examen permet de déterminer le risque qu’il s’agisse ou non d’une tumeur maligne.

Dosage d’un marqueur tumoral, en particulier du CA 125

Systématique

À partir d’une prise de sang est mesuré le taux de concentration d’un marqueur tumoral, le plus souvent le marqueur CA 125. Il s’agit d’une protéine sécrétée par certaines tumeurs, dont les tumeurs de l’ovaire.

Objectifs : le dosage du marqueur CA 125 donne une indication sur la présence d’une tumeur de l’ovaire lorsque le diagnostic reste indéterminé à l’imagerie.

En revanche, cette mesure n’est pas spécifique car d’autres pathologies non cancéreuses peuvent être à l’origine d’une augmentation du taux de CA 125 dans le sang (kyste ovarien, fibrome…).

Biopsie

Systématique

Prélèvement d’un échantillon de tissu qui semble anormal.

Dans le cas d’un cancer de l’ovaire à un stade avancé, ce prélèvement se fait lors d’une cœlioscopie (ou laparoscopie) dite exploratrice. Elle est réalisée sous anesthésie générale. Le chirurgien réalise plusieurs petites incisions sur la paroi abdominale par lesquelles il introduit les instruments de guidage (sonde visuelle) et de prélèvement. Il prélève plusieurs échantillons de tissus.

Dans certains cas, une alternative au prélèvement chirurgical est la biopsie guidée par l’imagerie (échographie ou scanner), sous anesthésie locale. Elle est réalisée par un radiologue qui introduit une aiguille pour effectuer les prélèvements au niveau des tissus suspects. Le geste est entièrement suivi et contrôlé par le radiologue grâce aux images.

En cas de cancers présumés précoces, les prélèvements se font pendant l’intervention chirurgicale visant à retirer la tumeur.

Objectifs : récupérer des échantillons de tissus qui semblent anormaux pour les analyser et déterminer s’ils sont de nature cancéreuse ou non (voir examen anatomopathologique).

Ces échantillons peuvent également être conservés après l’opération dans une bibliothèque de tumeurs (tumorothèque), en vue de recherches ultérieures.

Examen anatomopathologique 

Systématique

Examen de tissus ou de cellules prélevés lors d’une biopsie ou retirés lors d’une chirurgie. Cet examen est réalisé à l’œil nu puis au microscope par un médecin spécialiste appelé anatomopathologiste, anatomocytopathologiste ou pathologiste.

Selon les situations, une analyse d’éventuelles altérations génétiques est réalisée dans un échantillon de tumeur, notamment à la recherche d’une mutation des gènes BRCA 1 et 2.

À savoir : une altération génétique est le terme générique pour évoquer une anomalie au niveau d’un gène. Ici, l’anomalie recherchée est une mutation.

Objectifs : examen indispensable pour diagnostiquer de façon certaine un cancer. Il permet d’étudier les caractéristiques des cellules de la tumeur (histologie, altération génétique si besoin).

Lorsqu’une masse laisse suspecter un cancer de l’ovaire à un stade précoce, l’examen anatomopathologique est parfois effectué pendant l’intervention chirurgicale visant à la retirer. C’est ce qu’on appelle un examen extemporané. Les résultats de cet examen sont reçus au cours de l’opération.

Évaluation gériatrique

Systématique pour les personnes âgées de plus de 75 ans

Tests G8, VES 13, FOG, etc.

Il s’agit de tests visant à dépister la fragilité du patient reposant sur plusieurs composantes, dont :

• l’autonomie motrice ;
• l’auto-évaluation de son état de santé ;
• le nombre de médicaments pris au long cours, leurs indications et les risques d’interactions ;
• l’évaluation nutritionnelle ;
• l’état des fonctions cognitives ;
• l’état psychologique.

Objectifs : cette évaluation en cancérologie permet d’adapter les traitements anticancéreux et de prendre en compte les spécificités des personnes âgées.

Quels examens permettent d’évaluer l’extension de la tumeur ?

Scanner thoraco-abdomino-pelvien

Systématique

Examen indolore qui permet, à l’aide de rayons X, de réaliser des images en trois dimensions du thorax, de l’abdomen et de la région pelvienne (vessie, urètre, utérus, vagin, ovaires, trompes utérines, rectum). On parle aussi de tomodensitométrie, abrégée en TDM.

Avant l’examen, un produit de contraste (souvent de l’iode) est injecté pour visualiser les vaisseaux sanguins et distinguer les éventuelles anomalies dans les organes.

Objectif : déterminer si des métastases se sont développées dans les autres organes (foie, ganglions…) et sur le péritoine. Si c’est le cas, déterminer leur taille et leur localisation. Cet examen détecte des anomalies même de très petite taille (inférieure ou égale à 3 millimètres). Il permet de déterminer ce que le chirurgien doit et peut retirer pendant l’intervention chirurgicale.

Le scanner ne donne pas d’indication formelle sur le type de cellules dont il s’agit.

IRM + scanner thoracique 

Non systématique, prescrit en alternative au scanner thoraco-abdomino-pelvien lorsque l’injection de produit de contraste n’est pas possible (notamment pour des raisons d’allergie aux agents de contraste, d’insuffisance rénale ou d’hyperthyroïdie)

L’IRM avec injection d’un autre produit de contraste (le gadolinium) est un examen d’imagerie qui utilise un puissant aimant et des ondes radio pour obtenir des images en « coupe » des organes situés dans l’abdomen (côlon, foie…) et le pelvis (vessie, urètre, utérus, vagin, ovaires, trompes utérines, rectum).

Objectif : déterminer si des métastases se sont développées dans les autres organes (foie, ganglions…) et sur le péritoine. Si c’est le cas, déterminer leur taille et leur localisation. Cet examen détecte des anomalies même de très petite taille (inférieure ou égale à 3 millimètres). Il permet de déterminer ce que le chirurgien doit et peut retirer pendant l’intervention chirurgicale.

Le scanner ne donne pas d’indication formelle sur le type de cellules dont il s’agit.

En quoi consistent les examens du bilan préthérapeutique ?

Évaluation clinique et nutritionnelle initiale 

Systématique

• Mesure du poids et de la taille pour le calcul de l’IMC (Indice de Masse Corporelle qui se calcule en divisant le poids d’une personne par sa taille au carré [poids en kg/taille en m x taille en m]).
• Recherche d’une perte de poids par rapport au poids habituel.
• Dosage dans le sang des taux d’albumine, de préalbumine et de CRP. Le taux de la protéine C réactive (CRP) dans le sang augmente en présence d’une inflammation.

Objectifs : un bon équilibre nutritionnel est indispensable avant le début du traitement car il conditionne le pronostic. Cette évaluation permet d’identifier un état de dénutrition et d’y remédier par des mesures adaptées.

Bilan biologique 

Systématique

Avant de débuter les traitements, on mesure dans le sang :

• la quantité et la qualité des différentes cellules sanguines (on parle de numération formule sanguine [NFS] ou encore d’hémogramme) ;
• le taux de créatinine qui permet de vérifier le bon fonctionnement des reins ;
• la clairance de la créatinine pour apprécier la vitesse de filtration des reins ;
• le taux de certaines enzymes et protéines fabriquées par le foie (transaminases, albumine, etc.) pour évaluer l’état de la fonction hépatique.

Objectif : fournir des renseignements sur l’état de santé général, vérifier qu’il n’y a pas de contre-indications à certains examens ou traitements.

Évaluation cardiovasculaire

Non systématique

Examen clinique par un cardiologue, associé ou non à une échographie cardiaque.

Objectif : déterminer les risques cardiaques d’une anesthésie et d’une intervention chirurgicale prolongée.