Les traitements hormonaux de la ménopause

Il en existe trois sortes :

• les traitements à base d'œstrogènes seuls, réservés aux femmes ayant subi une hystérectomie ;
• les traitements oestroprogestatifs à base de progestérone ou de dydrogestérone ;
• les traitements oestroprogestatifs à base d'un autre progestatif que la progestérone.

Les modalités de prescription des (THM) ont été modifiées après la parution, dans les années 2000, de plusieurs études mettant en évidence, notamment, un sur-risque de certains cancers dont ceux du sein, de l'endomètre ou de l'ovaire. C'est pourquoi les THM sont désormais réservés aux femmes présentant des symptômes de la ménopause lorsqu’ils sont gênants au point d’altérer la qualité de vie des femmes (troubles importants du climatère et en prévention de l'ostéoporose post-ménopausique) à prescription minimale, sur une durée réduite et avec la nécessité d'un suivi gynécologique régulier.

THM et risques de cancers

Parmi les cancers dont le risque d'apparition est probablement influencé par la prise d'un THM, on distinguera les plus fréquemment observés : ceux du sein, de l'endomètre et de l'ovaire.

CANCER DU SEIN

Le risque éventuel de cancer du sein sous THM œstroprogestatifs constitue la principale préoccupation des prescripteurs et l'inquiétude des patientes. Depuis les années 2000, plusieurs études internationales ont démontré que les traitements combinés œstroprogestatifs entraînaient une augmentation du risque de cancer du sein, liée au type de progestatif combiné aux œstrogènes et à la durée de prescription. Ce risque diminue rapidement après l'arrêt du traitement mais on ignore s'il rejoint à terme celui des femmes n'ayant pas pris de THM.

Pour comparer le lien entre les différents THM et le risque de cancer du sein, une étude de cohorte française (E3N) a analysé les données de 80 377 femmes ménopausées (nées entre 1925 et 1950), parmi lesquelles 2 354 cancers du sein sont survenus. L’analyse a montré que, parmi les utilisatrices de THM oestro-progestatif, le risque de cancer du sein variait selon le type de progestatif. Ainsi, aucune augmentation significative du risque n’était mise en évidence chez les utilisatrices d’un œstrogène combiné à de la progestérone (cette dernière ayant la même structure que la progestérone produite naturellement par l’ovaire), ou à de la dydrogestérone.

Par rapport aux femmes n’ayant jamais utilisé de THM, les RR étaient égaux à 1,00 et 1,16 pour ces deux THM. En revanche, les autres combinaisons œstroprogestatives étaient associées à des augmentations sensibles du risque de cancer du sein (RR de 1,69 en moyenne). Ces combinaisons incluaient différents progestatifs aux activités physiologiques variables, mais aucune différence importante n’était mise en évidence entre eux.

Ce risque augmenterait tout de même chez les femmes sous traitement depuis plus de 5 ans.

Les traitements par œstrogènes seuls sont associés à un risque de cancer du sein moins élevé mais ils sont réservés aux femmes ayant subi une hystérectomie, en raison des risques avérés de cancers de l'endomètre et de l'ovaire qu'ils peuvent contribuer à provoquer.

CANCER DE L'ENDOMÈTRE

Plusieurs études démontrent que l'administration d'œstrogènes seuls augmente significativement le risque de cancer de l'endomètre. Ce risque est diminué en cas d'adjonction d'un progestatif, pris plus de 10 jours par mois. En effet, la composante progestative s'oppose à la prolifération endométriale induite par les œstrogènes. Toutefois, la prise de progestatifs augmente le risque de cancer du sein et pourrait, au-delà de 5 ans de traitement, augmenter le risque de cancer de l'endomètre. Par ailleurs, les dosages admis des THM avec progestatifs naturels en France ne suffisent pas pour prévenir le risque de cancer de l'endomètre induit par les œstrogènes.

CANCER DE L'OVAIRE

La prise de THM apparaît significativement associée à une augmentation du risque de cancer de l'ovaire, aussi bien pour les associations d'œstroprogestatifs que pour les œstrogènes seuls. Une étude récente menée sur des données concernant 12 110 femmes ménopausées ayant développé un cancer ovarien a montré que ce risque était augmenté de plus de 40 % chez les utilisatrices de THM par rapport aux non-utilisatrices. Ce risque diminuerait progressivement après l'arrêt du traitement.

CANCER COLORECTAL

Une diminution du risque de cancer colorectal associée à la prise de THM a été décrite, mais cet effet protecteur n’est pas encore clair, car bien qu’une diminution de l’incidence de ces cancers ait été documentée chez les femmes sous THM, les cancers diagnostiqués l’étaient à un stade plus avancé que ceux des femmes non traitées. 

Recommandations de bonne pratique sur la prescription de THM

Dans un communiqué paru en mai 2014, la HAS maintient le service médical rendu (SMR) important des THM lorsque les troubles de la ménopause sont gênants au point d'altérer la qualité de vie des femmes. Ces traitements ne sont pas à visée préventive et ne doivent donc pas être prescrits systématiquement. La dose minimale efficace et une durée la plus courte possible sont préconisées, dans le respect des précautions d'emploi et des contre-indications.

Dans ce cadre, les THM peuvent être prescrits :

• chez les femmes dont la qualité de vie à la ménopause est altérée par les troubles du climatère ;
• en cas de risque élevé de fracture ostéoporotique chez les femmes intolérantes à un autre traitement indiqué dans la prévention de l'ostéoporose.

La prescription d'un THM est contre-indiquée en cas de cancer du sein connu ou suspecté, ou d'autres tumeurs œstrogèno-dépendantes connues ou suspectées.

Il est également recommandé :

• de livrer à vos patientes toutes les informations utiles à leur prise de décision éclairée, en particulier sur la nature des risques inhérents à chacun de ces traitements ;
• de mener un examen clinique et gynécologique complet, y compris l'analyse des antécédents familiaux, avant toute prescription de THM, et un examen clinique régulier des seins en suivi ;
• de réévaluer régulièrement, au moins une fois par an, le rapport bénéfice-risque de la prise d'un THM ; cette évaluation pourra s'accompagner d'une suspension temporaire du traitement afin de contrôler la persistance et la sévérité des troubles du climatère.

La ménopause constitue une occasion de faire le point avec vos patientes sur leurs modes de vie et, le cas échéant, favoriser les changements nécessaires en vue de prévenir certains cancers, dont :

• ne pas fumer ou arrêter ;
• modérer la consommation d'alcool ;
• pratiquer une activité physique régulière.

DOCUMENTS À TÉLÉCHARGER

Fiche-Repères Traitements hormonaux de la ménopause et risques de cancers (février 2015)

TEXTES DE RÉFÉRENCE

Recommandations de bonne pratique sur les traitements hormonaux substitutifs de la ménopause (HAS, mai 2004)

LIENS UTILES

Lire le communiqué de la HAS rappelant ses recommandations sur les THM (juillet 2014)

Consulter l’étude E3N sur les THM et le risque de cancer du sein (dernière mise à jour 16 janvier 2015)