Les traitements possibles en fonction de l’étendue du cancer

Le choix et l’ordre des traitements dépendent du stade du mélanome au moment du diagnostic, c’est-à-dire de son étendue.

Pour déterminer le stade du cancer, les médecins s’appuient sur un système international de classification, le système TNM (utilisé pour Tumor, Nodes, Metastasis, ce qui signifie, tumeur, ganglions, métastases) de l’UICC et de l’AJCC (à ne pas confondre avec le niveau de Clark également noté de I à IV qui évalue l’extension du mélanome dans les 3 couches de la peau).

Déterminer le stade du mélanome

Pour évaluer le stade de votre mélanome, les médecins prennent en compte plusieurs critères :

Les caractéristiques de la tumeur primitive

Son épaisseur

L’épaisseur maximale du mélanome, est mesurée au microscope et indiquée en millimètres. L’épaisseur de la tumeur est un facteur pronostique. Cette information, appelée indice de Breslow, donne une indication du degré d’extension de la maladie dans les couches de la peau, au moment du diagnostic.

Son ulcération

L’ulcération en surface du mélanome est une destruction de l’épiderme qui est visible au microscope mais aussi parfois, à l’œil nu, lorsque le mélanome saigne par exemple.

Le nombre de mitoses au mm²

Le processus de division d’une cellule en deux nouvelles cellules est appelé mitose. Le nombre de mitoses donne une indication de la vitesse à laquelle les cellules cancéreuses se divisent. Cet examen est effectué uniquement pour les mélanomes d’épaisseur ≤ 1 mm : l’anatomopathologiste, grâce au microscope, dénombre les cellules en division sur une surface d’un millimètre carré.

L’épaisseur du mélanome, son caractère ulcéré ou non ainsi que le nombre de mitoses des cellules cancéreuses sont des facteurs pronostiques, c’est-à-dire qu’ils donnent une indication sur l’évolution possible de la maladie.

L’atteinte ou non des ganglions lymphatiques, la présence ou non de métastases en transit

Des cellules cancéreuses peuvent s’échapper du mélanome primitif et se disséminer dans les ganglions lymphatiques, situés à proximité de l’endroit où le mélanome est apparu. Elles peuvent aussi former de nouvelles tumeurs cutanées ou sous cutanées (appelées métastases en transit) dans les vaisseaux lymphatiques, entre le mélanome primitif et les ganglions lymphatiques proches.

La présence ou non de métastases dans d’autres parties du corps

Les cellules cancéreuses peuvent envahir d’autres organes situés à distance et y développer des métastases. Les organes les plus souvent touchés sont le poumon, la peau, le foie et le cerveau.

Pour les cas de mélanome présentant des métastases à distance, un dosage des LDH peut également être réalisé. La lactate déshydrogénase (LDH) est une enzyme présente dans le sang et dans d’autres tissus et organes tels que la peau, les muscles, les reins, le foie, le cœur, etc. Mesuré grâce à une analyse sanguine, le dosage de LDH fournit également des renseignements sur le pronostic du mélanome. La LDH n’est pas spécifique du mélanome et son dosage peut être anormal dans d’autres situations.

Quels traitements, pour quel stade ?

Il existe quatre stades différents :

Les stades I et II désignent les mélanomes localisés, avec ou sans ulcération. Les ganglions lymphatiques ne sont pas atteints. Il n’y a ni métastase en transit, ni métastase à distance. En fonction de l’épaisseur du mélanome, les stades I et II sont découpés en stades IA, IB, et II A à II C (vous pouvez consulter la classification TNM de l’UICC et de l’AJCC18 - version 2009 en cours au moment de l’impression de ce document - dans le Guide affection longue durée, tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique - mélanome cutané – HAS/INCa, Janvier 2012, page 37).
Le stade III désigne les mélanomes qui présentent des métastases locorégionales cutanées ou ganglionnaires, c’est-à-dire dans la région qui se situe autour du mélanome, avec ou sans ulcération.
Le stade IV désigne les mélanomes qui présentent des métastases à distance. On parle aussi de mélanome métastatique.

Mélanome localisé (Stades I et II) :

La chirurgie est le traitement de référence. Elle consiste à retirer la lésion dans sa totalité. Une deuxième opération, appelée reprise d’exérèse pourra être programmée en fonction de l’épaisseur de la lésion, calculée grâce à l’indice de Breslow. L’objectif est de s’assurer que toutes les cellules cancéreuses ont bien été retirées.

Pour les mélanomes de stade II dont l’épaisseur est supérieure à 1.5 millimètre ou les mélanomes ulcérés, une immunothérapie par le médicament interféron alpha peut être proposée en traitement adjuvant (c’est-à-dire en complément de la chirurgie). Elle vise à réduire le risque de récidive. Cependant, ce traitement est aujourd’hui rarement utilisé.

Mélanome avec métastase(s)locorégionale(s) cutanée(s) ou ganglionnaire(s) (atteinte des ganglions lymphatiques ou présence de métastases en transit) (Stade III) :

Un traitement médicamenteux (interféron alpha ou plus rarement une chimiothérapie classique, une ou des thérapie(s) ciblée(s) ou encore un ou des anticorps monoclonaux dans le cadre d’essais cliniques) peut être associé à la chirurgie. Ces possibilités sont décidées au cas par cas, en réunion de concertation pluridisciplinaire.

Dans certaines situations, une radiothérapie externe peut également être utilisée comme traitement adjuvant (c’est-à-dire en complément de la chirurgie et/ou des traitements médicamenteux) après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire.

Mélanome avec métastase(s) à distance (Stade IV ou Stade III non opérable) :

En cas de lésions accessibles et peu nombreuses, une exérèse chirurgicale de la (des) métastase(s) pourra être proposée après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire.

Il existe plusieurs options de traitements médicamenteux pouvant être associés ou non à la chirurgie. Elles sont discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire.

Dans certains cas, une radiothérapie externe peut être utilisée. Elle peut être proposée en cas de métastases osseuses ou cutanées douloureuses ainsi qu’en cas de métastases hémorragiques (c’est-à-dire lorsque les métastases saignent). Elle peut également être utilisée seule ou après exérèse des métastases cérébrales.

Elle vise à freiner la progression de la maladie et donc à atténuer les effets de cette progression dont la douleur.

Pour les mélanomes présentant des métastases en transit ou à distance, d’autres traitements peuvent être proposés dans des situations particulières, discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire :

La destruction des métastases par radiofréquence. La radiofréquence est une technique de chirurgie qui détruit les cellules cancéreuses par une chaleur intense produite par des ondes. Sous l’action de la chaleur, les tissus s'échauffent et se détruisent. Cette technique est réalisée sous anesthésie générale et nécessite une hospitalisation d'environ trois jours. L'instrument utilisé se présente comme une aiguille constituée de deux parties. L'une permet de guider l'outil à travers la peau jusqu'à la zone à traiter, l'autre est une électrode qui envoie les ondes sur la tumeur.

La cryochirurgie des métastases hépatiques (localisations secondaires présentes dans le foie). Aussi appelée cryothérapie, il s’agit d’un traitement local qui détruit les cellules cancéreuses par un froid intense. Guidé par une échographie, le médecin insère des aiguilles dans la zone à traiter, au travers de la peau, afin de congeler la tumeur entre -40° à -60°C. Sous l’action du froid, les cellules cancéreuses gonflent puis se rétractent et finissent pas éclater. Toujours sous l’effet du froid, le sang contenu dans les vaisseaux sanguins qui irriguent la métastase coagule, privant ainsi les cellules tumorales de l’oxygène et des nutriments qu’il contient.
La chimiothérapie sur membre perfusé isolé. Ce type de chimiothérapie vise à traiter dans son ensemble le bras ou la jambe atteint(e). La circulation sanguine du membre concerné est dérivée vers l’extérieur, de manière à l’isoler du reste du corps. De fortes doses de chimiothérapie sont ensuite administrées dans la circulation isolée. Cette méthode est réalisée dans des conditions d’hyperthermie, ce qui veut dire que la température du sang que l’on fait circuler dans le membre est élevée : entre 38° et 40°C. Cela permet une circulation optimale dans la tumeur et ainsi une bonne pénétration des médicaments.
La radiothérapie stéréotaxique peut être utilisée notamment en cas de métastases cérébrales, pulmonaires, osseuses vertébrales. Elle consiste à administrer un faisceau de rayons qui se concentre sur la tumeur pour la détruire. Cette technique est particulièrement utilisée pour traiter des tumeurs profondes pour lesquelles il serait trop dangereux de réaliser une intervention chirurgicale. Contrairement aux radiothérapies classiques, la radiothérapie stéréotaxique nécessite très peu de séances ; parfois une seule suffit. Dans certaines situations et certains centres de soins, une radiochirurgie (qui est également une technique de radiothérapie stéréotaxique) peut être utilisée pour traiter des métastases cérébrales ; cette technique nécessite une seule séance.