La chimiothérapie

La chimiothérapie classique est un traitement général (dit aussi systémique) qui repose sur l’administration de médicaments anticancéreux qui circulent et agissent dans l’ensemble du corps. Cela permet d’atteindre les cellules cancéreuses quelle que soit leur localisation, même si elles sont isolées et n’ont pas été détectées lors du diagnostic.

Les médicaments de chimiothérapie détruisent les cellules cancéreuses en agissant sur leurs mécanismes de division.

Avant de démarrer le traitement, votre médecin vous en explique le principe et les objectifs. Il vous informe également sur les effets indésirables possibles et les solutions qui existent pour les anticiper ou les limiter. N’hésitez pas à lui soumettre toutes les questions que vous vous posez au sujet de ce traitement.

Les indications de la chimiothérapie

La chimiothérapie peut être proposée dans plusieurs situations.

Pour certains cas de cancers localisés, une chimiothérapie réalisée avant la chirurgie (dite néoadjuvante ou préopératoire) peut être programmée afin de réduire la taille de la tumeur. Elle permet ensuite au chirurgien d’enlever plus facilement et de manière plus complète la tumeur. En cas de contre-indication à la chirurgie, une chimiothérapie associée à une radiothérapie (radiochimiothérapie) seule peut être proposée.

Pour les cancers de forme localement avancée et opérables, une radiochimiothérapie peut être proposée avant la chirurgie. Pour certains cancers épidermoïdes ou en cas de contre-indication à la chirurgie, une radiochimiothérapie seule peut être envisagée.
Enfin, pour certains adénocarcinomes, une chimiothérapie préopératoire peut être discutée.

En cas de cancer métastatique ou de tumeur non résécable, la chimiothérapie seule est le traitement de référence. Elle peut ainsi contribuer à limiter la progression de la maladie, soulager les symptômes provoqués par la tumeur et les métastases et améliorer la qualité de vie. On parle alors de chimiothérapie palliative.

Les médicaments de chimiothérapie utilisés

Les principaux médicaments de chimiothérapie classique utilisés dans le traitement du cancer de l’œsophage sont :

• le 5-fluorouracile ou 5-FU (forme injectable) ;
• le cisplatine (forme injectable) ;
• l’épirubicine (forme injectable).

D’autres médicaments, qui n’ont pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette pathologie, peuvent cependant être utilisés dans certaines conditions, comme décrit dans des recommandations produites par les sociétés savantes spécialistes des cancers de l’appareil digestif.

La chimiothérapie administrée pour le traitement d’un cancer de l’œsophage est basée sur une association de médicaments. On parle alors de schéma ou de protocole de chimiothérapie ; les différents médicaments anticancéreux sont prescrits à des doses et selon un calendrier précis.
Dans d’autres cas, un médicament peut être employé seul ; il s’agit d’une monothérapie.

Les médicaments employés, les doses administrées, ainsi que le rythme des cures varient d’une personne à l’autre, selon des protocoles prédéfinis, en fonction des caractéristiques du cancer et de la tolérance au traitement. C’est pourquoi le plan de traitement et les modalités d’administration sont déterminés au cas par cas.

Dans certains cas particuliers, une thérapie ciblée

Un traitement par thérapie ciblée peut également être proposé en association à une chimiothérapie dans certains adénocarcinomes métastatiques de la jonction œsogastrique (JOG) surexprimant HER 2: il s’agit du trastuzumab, qui fait partie de la famille des anticorps monoclonaux.

Les anticorps monoclonaux sont des anticorps  produits en laboratoire, à partir d’un clone de cellule (d’où le terme monoclonal). Grâce à la recherche médicale, des anticorps monoclonaux « anti-cancer » ont pu être fabriqués. Ces anticorps ont la capacité de repérer et de bloquer certains mécanismes spécifiques des cellules cancéreuses.

Le rôle du trastuzumab est de bloquer la protéine HER2 (ou récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain) qui a la propriété de favoriser le processus de division et de développement des cellules cancéreuses. Cette protéine est présente en quantité importante à la surface des cellules cancéreuses de certains adénocarcinomes de la JOG. On dit que ces cellules surexpriment HER2 ou encore qu’elles sont HER2 positives.

Pour en savoir plus sur ces médicaments, vous pouvez consulter la base de données publique des médicaments sur le site du ministère en charge de la santé : www.medicaments.gouv.fr

Le traitement en pratique

Généralités

Le déroulement du traitement est soigneusement planifié par l’équipe médicale en fonction de votre situation. Le médecin qui vous prend en charge vous remet un calendrier qui détermine le lieu et les jours de traitement, ainsi que les noms des médicaments utilisés.

La durée totale du traitement est variable. Il se déroule par cures successives (plusieurs cycles de traitement espacés de quelques semaines le plus souvent). Par exemple, lorsqu’une chimiothérapie préopératoire est indiquée, elle est réalisée pendant 2 à 3 mois avant l’intervention. Parfois, une chimiothérapie peut être proposée en postopératoire. Chaque cure est suivie d’une période de repos.

La durée des chimiothérapies des formes évoluées ou métastatiques est variable. L’efficacité du traitement sera évaluée régulièrement.

Avant chaque cure, un bilan standard est réalisé. Il comprend :

• un examen clinique : température, poids à comparer au poids de la cure précédente, état général, mesure de la pression artérielle, examen de la peau, examen de la veine ou du cathéter utilisé pour réaliser la chimiothérapie ;
• une évaluation de la tolérance des cures précédentes ;
• une évaluation de l’état nutritionnel (voir chapitre « La prise en charge nutritionnelle » page XX) ;
• des examens de sang pour vérifier que votre état de santé permet de poursuivre le traitement. En cas d’anomalies, comme une baisse importante du taux de globules blancs, le traitement peut être reporté ou modifié. Le fonctionnement de vos reins et de votre foie sera également évalué.

Les médicaments sont généralement injectés dans une chambre implantable (voir ci-dessous) ou un cathéter, par perfusion.

La chimiothérapie se déroule généralement à l’hôpital en ambulatoire, c’est-à-dire que vous ne restez que le temps de la perfusion et rentrez chez vous le jour même. On parle aussi d’hospitalisation de jour. Il peut arriver que vous repartiez de l’hôpital avec une pompe de chimiothérapie qui sera enlevée par un soignant à domicile une fois l’administration du traitement terminée.

Avant de commencer le traitement : la pose d’une chambre implantable

Administrer les traitements médicaux dans des petites veines comme celles du bras peut être difficile. Elles sont fragiles et les injections répétées deviennent vite douloureuses. Avant de commencer le traitement, la pose d’une chambre implantable percutanée (CIP) est donc effectuée.

Ce dispositif est composé d’un petit réservoir en plastique ou en titane (la chambre implantable), et d’un tuyau souple et fin (un cathéter). Il est entièrement placé sous la peau, au cours d’une courte intervention chirurgicale, sous anesthésie locale ou générale. Si une chirurgie est prévue avant la chimiothérapie, le chirurgien peut en profiter pour installer le dispositif pendant l’intervention, sous anesthésie générale. Le boîtier est placé en haut du thorax et relié au cathéter, lui-même placé dans une veine. Après l’intervention, une radiographie du thorax est réalisée pour vérifier que le dispositif est placé correctement.

À chaque perfusion, les médicaments sont injectés directement dans la chambre implantable, à travers la peau. Ce système reste en place pendant toute la durée du traitement et permet d’avoir une activité physique normale, de se baigner, de voyager, etc.

Le plus souvent, le cathéter et la chambre implantable sont bien supportés. Une gêne peut néanmoins être ressentie en voiture à cause de la ceinture de sécurité. Ceci ne justifie cependant pas l’exemption du port de cette ceinture.

Pour en savoir plus sur le cathéter et la chambre implantable, consultez le guide Cancer info Comprendre la chimiothérapie.

D’autres dispositifs peuvent être employés, notamment un cathéter spécial qui est inséré dans une veine périphérique profonde du bras et dont l’extrémité est placée au niveau de la terminaison de la veine cave supérieure.

Les effets indésirables possibles

Les effets indésirables des traitements médicaux varient selon les médicaments utilisés, les dosages et les personnes.

Certains effets indésirables peuvent être limités ou évités grâce à des traitements préventifs ou des conseils pratiques. Néanmoins, s’ils deviennent trop importants ou si vous ne supportez pas l’un des médicaments utilisés, le médecin peut modifier ou interrompre le traitement pour permettre à l’organisme de récupérer.

Les effets indésirables les plus fréquents des médicaments utilisés pour traiter le cancer de l’œsophage sont présentés ci-après. En fonction du protocole qui vous a été proposé, votre médecin vous indique de façon précise ceux qui peuvent vous concerner et vous informe sur les moyens d’y faire face.

À NOTER
La présence ou l’absence d’effets indésirables n’est pas liée à l’efficacité de la chimiothérapie. Ne ressentir aucun effet indésirable ne signifie pas que le traitement est inefficace et, inversement, ressentir de nombreux effets indésirables ne signifie pas qu’il est particulièrement actif.

Nausées et vomissements

Les nausées commencent souvent le soir ou le lendemain de la perfusion. Elles durent rarement plus de 72 heures après le traitement. Elles ne sont pas systématiquement accompagnées de vomissements.

Des phénomènes de nausées anticipatoires peuvent survenir : elles commencent parfois dès l’entrée dans l’hôpital, avant le début de la perfusion. Ces nausées sont liées à l’anxiété provoquée par le traitement et peuvent être réduites par des médicaments ou par des techniques de relaxation.

Lorsque des vomissements surviennent, il est conseillé de se rincer la bouche avec de l’eau froide et d’attendre 1 à 2 heures avant de manger. Les vomissements ne persistent en général pas plus de 48 heures après le traitement.

Une association de traitements est le plus souvent prescrite avant, pendant et après la chimiothérapie pour réduire les risques de nausées et de vomissements, y compris anticipatoires. Il s’agit de médicaments appelés antiémétiques. Si ces effets indésirables apparaissent malgré le traitement préventif, signalez-le à votre médecin.

Conseils pratiques pour limiter les nausées et vomissements

A faire :

• Privilégier les aliments froids ou tièdes qui sont moins odorants que les aliments chauds.
• Privilégier plusieurs petits repas moins copieux, plutôt que deux repas traditionnels de volume conséquent plus longs à digérer.
• Manger lentement en mastiquant bien, afin de faciliter la digestion de vos repas.
• Boire plutôt de petits volumes entre les repas.
• Privilégier des aliments digestes avant et après le traitement : ainsi les potages, les sorbets, les fruits crus ou cuits aident parfois à diminuer les nausées et sont mieux tolérés.

A éviter :

• Les aliments frits, les plats très gras, les préparations cuisinées du commerce, les plats épicés.
• Boire en mangeant.
• Le tabac.
• L’alcool.
• Les repas très copieux.

Diarrhées

Des diarrhées sont possibles pendant la chimiothérapie. Un traitement (antidiarrhéique) vous est prescrit pour pallier cette complication.

Un avis médical, qui pourra déboucher sur une hospitalisation en urgence, est indispensable en cas de diarrhée persistant plus de 48 heures ou associée à de la fièvre ou des glaires (liquide blanchâtre et visqueux) et/ou du sang dans les selles.

Conseils pratiques pour limiter les diarrhées

• Privilégier une alimentation pauvre en fibres, à base de riz, pâtes, pommes de terre vapeur, carottes, semoule, bananes bien mûres, gelée de coings, fromage à pâte cuite et biscottes/pain blanc grillé.
• Éviter les boissons glacées, le lait seul, les fruits et légumes crus, les fruits et légumes secs, les céréales complètes et le pain complet.

Baisse des globules blancs, des globules rouges et des plaquettes

Les médicaments de chimiothérapie ont souvent des effets secondaires sur le sang et la moelle osseuse. Ils peuvent entraîner :

• une baisse du nombre de globules blancs (leucopénie), en particulier des polynucléaires neutrophiles (neutropénie) ou des lymphocytes (lymphopénie). Cette baisse entraîne un risque accru d’infection, car les moyens de défense du corps sont alors réduits ;
• une baisse du nombre des globules rouges et du taux d’hémoglobine (anémie). L’anémie se manifeste principalement par une pâleur et une fatigue qui ne s’atténuent pas avec le repos ;
• une baisse du nombre de plaquettes (thrombopénie), qui participent au phénomène de coagulation du sang. Une diminution des plaquettes augmente le risque d’hématomes et de saignements ;
• une baisse importante et simultanée du nombre des globules blancs, des globules rouges et des plaquettes. On parle alors d’aplasie.

Avant chaque cure de chimiothérapie, des prises de sang permettent de vérifier les taux de globules blancs, globules rouges et plaquettes. En dessous d’un certain seuil, la séance de chimiothérapie peut être remise à plus tard.

Il est parfois nécessaire de prescrire des facteurs de croissance lorsque la baisse du nombre de globules blancs ou de globules rouges est trop importante. Dans de rares cas, une transfusion de globules rouges ou de plaquettes peut être réalisée.

En cas de fièvre (plus de 38 °C pendant plus de 6 heures) ou si vous ne vous sentez pas bien (frissons, diarrhées ou vomissements importants), consultez immédiatement votre médecin.

Lésions de la bouche

Certains médicaments de chimiothérapie (5FU par exemple) peuvent entraîner des lésions à l’intérieur de la bouche et le long du tube digestif (aphtes, rougeurs, douleurs, brûlures). On parle de mucite (inflammation d’une muqueuse) ou encore de stomatite (mucite de la bouche).

Conseils pratiques pour limiter les lésions de la bouche

A faire :

• Après les repas, réaliser systématiquement les bains de bouche prescrits par le médecin.
• Se brosser régulièrement les dents avec une brosse à dents souple.
• Sucer des glaçons, de la glace pilée, des glaces à l’eau et des sorbets, des bonbons à la menthe.
• Boire plus que d’habitude (eau minérale, thé, tisane) et régulièrement, pour bien humidifier la cavité buccale.
• Privilégier les aliments sans acidité, non épicés, de texture molle voire mixés.
• S’hydrater les lèvres en appliquant un lubrifiant gras (vaseline, beurre de cacao).

A éviter :

• Les aliments qui favorisent l’apparition d’aphtes, comme les noix, le gruyère ou l’ananas.
• Les bains de bouche à base d’alcool : ils dessèchent la muqueuse de la bouche et risquent de provoquer des sensations de brûlure.
• Le tabac et l’alcool.
• Les aliments qui accentuent les brûlures buccales, trop épicés ou acides (jus de citron, vinaigrette, moutarde, épices, jus d’agrumes), secs, croquants ou durs.

Dès que vous constatez l’apparition d’aphtes, de brûlures buccales ou encore de douleurs, prévenez votre médecin afin de recevoir un traitement antidouleur adapté.

Modification du goût des aliments et/ou perte d’appétit 

Une modification ou disparition du goût peut survenir pendant la chimiothérapie pouvant entraîner une perte d’appétit. C’est un des effets indésirables du cisplatine par exemple. En général, elle disparaît progressivement dès la fin du traitement, mais ne peut être évitée pendant. Le fait de soigner la présentation de vos repas peut vous permettre en partie de pallier ce désagrément en facilitant l’ingestion de mets sans saveur.

Chute des cheveux

La chute des cheveux (appelée alopécie) peut être difficile à vivre, car elle est un signe concret et visible de la maladie. Elle est souvent progressive et toujours temporaire. Elle commence en général 2 à 3 semaines après la première perfusion. Les cheveux commencent à repousser environ 6 à 8 semaines après la fin du traitement. Les cils, les sourcils et les poils pubiens peuvent également tomber provisoirement.

Cependant, la chute de cheveux n’est pas systématique, tous les médicaments de chimiothérapie n’ayant pas cet effet.

Vous trouverez des informations complémentaires dans le guide Cancer info Traitements du cancer et chute des cheveux.

Troubles cutanés

Certains médicaments de chimiothérapie (5FU) et de thérapie ciblée (trastuzumab) peuvent entraîner des troubles au niveau de la peau : rougeurs, plaques, sécheresse cutanée, réactions allergiques…

Parmi ces troubles, des éruptions cutanées peuvent survenir. Elles se caractérisent par l’apparition de petits boutons sur le visage, le cuir chevelu, le torse et/ou le haut du dos et nécessitent une prise en charge spécifique. On parle de rash cutané.

Conseils pratiques pour limiter les troubles cutanés

A faire :

• Appliquer régulièrement et généreusement un agent hydratant sur la peau (après la toilette avec un pain surgras).
• Réaliser une manucure et une pédicure avant de commencer le traitement, si les mains et les pieds sont déjà un peu abîmés (présence de corne).
• Porter des vêtements amples et des chaussures souples.

A éviter :

• L’exposition des mains et des pieds à la chaleur (soleil, bains chauds).
• Les activités qui entraînent un frottement de la peau ou une pression sur les mains (activités ménagères, conduite, jardinage…).
• Les pansements adhésifs ou les bandages serrés.
• La marche prolongée et la course à pied en cas de syndrome main-pied.

Si, malgré l’application de ces conseils, votre peau devient rouge, sensible ou douloureuse, signalez-le à votre médecin sans attendre que les symptômes n’empirent. Des médicaments antidouleur, prescrits par votre médecin, ou des soins locaux peuvent les soulager.

Fatigue

En dehors de la fatigue causée par la maladie elle-même, par l’appréhension des examens ou encore par les déplacements quotidiens, la fatigue peut être liée à la chimiothérapie. Elle dépend de votre tolérance à ce traitement et des effets secondaires. En effet, une anémie, une perte d’appétit, des nausées et des vomissements, une fièvre ou encore des douleurs peuvent contribuer à cette fatigue. Elle ne doit pas être banalisée. Signalez-la à l’équipe soignante afin qu’elle soit prise en charge le mieux possible.

Il est prouvé qu’une activité physique régulière et modérée permet de lutter contre la fatigue après les traitements.

Vous trouverez des informations complémentaires dans le guide Cancer info Fatigue et Cancer

Réactions allergiques

Comme tout médicament, les molécules de chimiothérapie et de thérapie ciblée peuvent être source d’allergie. Alertez votre médecin en cas de gonflement du visage, des lèvres et de la langue, d’essoufflement, de fièvre, de réactions cutanées graves (démangeaisons, rougeurs, boutons), de difficultés à respirer ou de tout autre trouble inhabituel.

Des troubles rénaux

Certaines molécules, notamment le cisplatine, peuvent avoir une incidence sur la fonction rénale. Afin de diminuer la toxicité de ces médicaments au niveau des reins, une hyperhydratation avant et pendant la chimiothérapie est parfois proposée. L’hyperhydratation consiste à perfuser du liquide physiologique en quantité abondante et faire boire beaucoup d’eau. Ceci permet de diluer le médicament, ce qui diminue sa toxicité, mais pas son efficacité. Cette technique nécessite parfois une hospitalisation d’un ou deux jours pour chaque cure de chimiothérapie. Une surveillance des reins, réalisée par une prise de sang, est systématiquement prévue avant chaque cure de chimiothérapie afin de vérifier leur fonctionnement.

Des troubles auditifs 

Des troubles auditifs de type difficultés à entendre ou bourdonnements d’oreille peuvent apparaître. Il est important de les signaler à l’équipe soignante.

Insuffisance cardiaque

Certaines molécules comme l’épirubicine, le cisplatine et le trastuzumab, peuvent entraîner une insuffisance cardiaque. Une surveillance cardiaque est effectuée pendant la durée du traitement, plus particulièrement en cas d’antécédents de maladies cardiaques.

Neuropathie périphérique

Des lésions au niveau des nerfs liées à la neurotoxicité (toxicité pour les nerfs) des produits employés peuvent se produire et provoquer en particulier un engourdissement ou des picotements au niveau des mains et des pieds. Ces symptômes sont nommés troubles neuropathiques périphériques. En fonction des symptômes, une prise en charge par un spécialiste peut s’avérer nécessaire.

Risque de thrombose veineuse profonde

La chimiothérapie peut favoriser l’apparition de thrombose veineuse profonde encore appelée phlébite. Une surveillance et/ou un traitement préventif peuvent être mis en place.

Chimiothérapie et sexualité

Avec toute chimiothérapie, la vie intime peut être modifiée pendant le traitement et quelque temps après. Les effets secondaires des médicaments comme la fatigue, les nausées et les vomissements peuvent en effet diminuer temporairement le désir ou la capacité physique. Lorsque le traitement est terminé et que les effets secondaires disparaissent, le désir revient souvent à son niveau habituel.