Diagnostic d'un mélanome de la peau

Les examens ont plusieurs objectifs : établir le diagnostic de cancer et déterminer le degré d’évolution de la maladie, son stade ; faire un bilan de votre état de santé général.

Cette étape peut parfois sembler longue, mais un bilan précis est indispensable pour vous proposer un traitement adapté.

La démarche diagnostique

Lors de la consultation, le dermatologue vous interroge sur vos antécédents personnels et familiaux notamment de cancers cutanés, sur vos éventuels facteurs de risque ainsi que sur votre état de santé de façon plus globale.

Il réalise un examen clinique pour examiner la taille de la lésion suspecte, sa forme, sa couleur et, chaque fois que possible, son caractère évolutif (c’est-à-dire une modification récente) notamment grâce aux critères de la règle ABCDE (Asymétrie, Bordure, Couleur, Diamètre, Évolution). Cette règle permet de contrôler toute modification de couleur, de forme ou de taille d'un grain de beauté pouvant constituer un signe d'alerte. Le médecin réalise ensuite un examen de la totalité de la peau, y compris au niveau du cuir chevelu, des paumes des mains et des plantes des pieds pour vérifier notamment, la présence ou non d’une autre lésion. Il s’aide d’un appareil d’optique grossissant, un dermoscope. Il peut également réaliser une palpation des aires ganglionnaires afin de déceler d’éventuelles grosseurs qui pourraient indiquer que le mélanome s’est disséminé.

Lorsque la suspicion de mélanome est confirmée par le dermatologue, la totalité de la lésion est retirée afin d’être analysée au laboratoire. On parle d'exérèse diagnostique. Réalisée le plus souvent sous anesthésie locale, elle dure en général moins d’une demi-heure. Elle est effectuée, dans la majorité des cas, au cabinet de votre dermatologue et ne nécessite pas d’hospitalisation. Vous pouvez rentrer chez vous une fois l’intervention terminée.

Seul l'examen anatomopathologique (réalisé en laboratoire) des tissus prélevés en totalité permet de confirmer le diagnostic de mélanome et de déterminer son stade. C’est l’examen indispensable pour diagnostiquer de façon certaine un cancer. Il permet d’étudier les caractéristiques des cellules cancéreuses de la tumeur (histologie) et de déterminer le type de mélanome. Il renseigne aussi sur les principaux facteurs pronostiques que sont l’épaisseur du mélanome, (mesurée par l’indice de Breslow), la présence ou non d’ulcération du mélanome ainsi que le calcul du nombre de mitoses  au mm² (pour les mélanomes d’épaisseur ≤ 1 mm). Ceci permet de définir le stade du mélanome et d’orienter le choix des traitements.

Selon l’épaisseur de la lésion (mesurée grâce à l’indice de Breslow), une seconde opération est réalisée dans la majorité des cas afin de s’assurer que toutes les cellules cancéreuses ont bien été retirées et limiter ainsi le risque de récidive. On parle de reprise d’exérèse.

Certains cas de mélanomes ne nécessiteront toutefois pas de seconde opération ni de traitement médicamenteux. Toutes les cellules cancéreuses auront pu être retirées lors de la première exérèse qui aura également servi pour établir le diagnostic de mélanome. Cette première exérèse servira également d’unique traitement. Un suivi régulier avec votre dermatologue sera alors mis en place.

Une fois le diagnostic de mélanome confirmé par l’exérèse et l’analyse complète de la lésion, un bilan complémentaire est nécessaire et d'autres examens peuvent être prescrits.

Examens réalisés pour les cas de mélanome nécessitant un traitement médicamenteux

Un test moléculaire est réalisé grâce à l’analyse en laboratoire des cellules cancéreuses prélevées lors de l’exérèse diagnostique. Le médecin en charge de cet examen est appelé anatomopathologiste ou pathologiste. Cette analyse permet par exemple de rechercher l’anomalie moléculaire appelée mutation BRAF V600 ou plus rarement la mutation C-kit, ce qui permet d’orienter la prescription de certaines thérapies ciblées.

Une exérèse du ganglion sentinelle peut être proposée en option ou dans le cadre d’essais cliniques, pour les mélanomes d’épaisseur supérieure à 1 mm ou ulcérés. Cette technique, qui consiste à retirer le ou les ganglions situés le plus proche du mélanome, renseigne sur l’envahissement ou non par des cellules cancéreuses de ces ganglions et contribue à déterminer le stade du cancer qui est utile au choix du traitement. Lorsqu’elle a lieu, l’exérèse du ganglion sentinelle est réalisée lors de la seconde intervention chirurgicale appelée « exérèse élargie ».

En cas de métastases, un dosage de LDH est réalisé. Cet examen réalisé sur prélèvement sanguin permet d’évaluer le taux de lactate déshydrogénase (abrégé en LDH), une enzyme présente dans le sang et les autres tissus. Il renseigne sur le pronostic du mélanome. La LDH n’est pas spécifique du mélanome et son dosage peut être anormal dans d’autres situations.

Bilan d’imagerie médicale

Le stade I asymptomatique ne nécessite pas de bilan d’imagerie. Pour les autres stades, le dermatologue prescrit les examens en fonction notamment de l’épaisseur de la tumeur, des antécédents du patient, de la présence de signes cliniques, etc.

Il peut s’agir :

• d’une échographie des ganglions lymphatiques situés à proximité de la tumeur : cet examen permet de réaliser des images du corps grâce à des ultrasons et ainsi de repérer d’éventuelles modifications de la structure des ganglions lymphatiques, évocatrices de l’envahissement de ces derniers par les cellules cancéreuses. L’échographie des ganglions peut être réalisée lorsque le patient ne ressent pas de symptômes de la maladie ;
• d’un scanner thoraco-abdomino-pelvien et cérébral  qui permet de produire des images en trois dimensions de certaines zones du corps, grâce à des rayons X (on parle aussi de tomodensitométrie, abrégée en TDM). Le scanner permet de détecter des anomalies ou des « taches » qui peuvent être le signe d’une propagation du cancer et de détecter des anomalies de petite taille (inférieure ou égale à 3 millimètres). Avant l’examen, un produit de contraste qui permet de visualiser les vaisseaux et les différents organes voisins est injecté dans une veine du bras. Dans certaines situations, il est prescrit en complément de l’échographie locorégionale des ganglions lymphatiques ;
• d’une tomographie par émission de positons (TEP ou TEP Scan ou Pet Scan) au FDG (fluorodésoxyglucose). Cet examen indolore est discuté pour les stades III en complément des deux examens d’imagerie indiqués ci-dessus. Il permet de reconstituer une image en 3 dimensions et en couleurs du corps entier, grâce à l’utilisation d’un traceur faiblement radioactif, le FDG : du glucose marqué. Ce traceur a la particularité de se fixer sur les cellules cancéreuses. La TEP fournit des images de la répartition du traceur et donc des cellules cancéreuses dans tout le corps visualisable par ordinateur. Elle est utilisée pour rechercher d’éventuelles métastases invisibles sur les images obtenues par les autres techniques d’imagerie ou plus souvent pour vérifier s'il n'y a pas de récidive après les traitements.