Cancer du col de l’utérus : la radiothérapie

Quel est l’objectif de la radiothérapie ?

La radiothérapie a pour but de détruire les cellules cancéreuses en les empêchant de se multiplier, tout en préservant le mieux possible les tissus sains et les organes avoisinants.

Elle utilise pour cela des rayonnements ionisants (appelés aussi rayons ou radiations) qui sont produits par un accélérateur de particules (radiothérapie externe) ou par des matériaux radioactifs, appelés sources (curiethérapie).

Avant de démarrer la radiothérapie, votre oncologue radiothérapeute vous explique le principe, les objectifs et la technique qu’il va utiliser. Il vous informe également sur les effets indésirables possibles et les solutions qui existent pour les anticiper ou les limiter. N’hésitez pas à lui soumettre toutes les questions que vous vous posez au sujet de ce traitement.

Dans quels cas une radiothérapie est-elle indiquée ?

La radiothérapie répond à de nombreuses indications dans les traitements des cancers invasifs du col de l’utérus.

L’association d’une radiothérapie sensibilisée et d’une curiethérapie est le traitement de référence des tumeurs de stades localement avancés (IB3, IIA2, III et IVA). Ce traitement est aussi appelé radiochimiothérapie concomitante et associe une radiothérapie externe et une chimiothérapie, systématiquement suivie d’une curiethérapie.

En amont de ces traitements, les ganglions lombo-aortiques peuvent être prélevés par chirurgie pour déterminer s’ils sont envahis par des cellules cancéreuses, et ainsi adapter le champ de la radiothérapie.

La radiochimiothérapie concomitante peut également être indiquée après une chirurgie chez certaines patientes.

La radiothérapie pelvienne, associée à une curiethérapie réalisée au niveau de l’utérus et du vagin, peut également être proposée aux patientes atteintes d’un cancer de stade précoce dans certains cas particuliers.

Enfin, la radiothérapie peut être administrée en complément des traitements des cancers présentant des métastases à distance (au-delà de la cavité du pelvis). Dans ce cas, elle permet principalement de soulager les symptômes, comme la douleur, causés par la tumeur ou les métastases.

Elle peut également être réalisée au niveau de l’utérus lorsque la maladie a nettement diminué après chimiothérapie, pour éviter les récidives locales.

Qu’est-ce que la radiothérapie externe ?

Il existe différentes techniques de radiothérapie externe. Pour les cancers invasifs du col de l’utérus, c’est la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI, IMRT en anglais) qui est habituellement utilisée.

Cette technique consiste à faire correspondre le plus précisément possible, c’est-à-dire à conformer, le volume de la zone à traiter et le volume sur lequel vont être dirigés les rayons. Elle utilise des images en 3D de la zone à traiter et des organes avoisinants, obtenues par scanner, parfois associées à d’autres examens d’imagerie médicale (IRM, TEP). Des logiciels simulent virtuellement, toujours en 3D, la forme des faisceaux d’irradiation et la distribution des doses à utiliser pour s’adapter au mieux au volume de la zone à traiter. Cette technique permet de délivrer des doses efficaces de rayons en limitant l’exposition des tissus sains.

Le plus souvent, le traitement par radiothérapie externe est réalisé en ambulatoire, c’est-à-dire que vous vous rendez dans votre centre de soins pour la séance de radiothérapie, puis vous rentrez chez vous sans être hospitalisée. Néanmoins, une hospitalisation complète est possible si votre état général vous empêche de vous déplacer tous les jours (ce cas de figure est toutefois rare).

Comment se déroule la radiothérapie externe, en pratique ?

Le déroulement d’une radiothérapie repose sur un travail d’équipe entre des manipulateurs d’électroradiologie médicale, un physicien médical, un dosimétriste, coordonnés par l’oncologue radiothérapeute.

Avant le traitement proprement dit sont réalisées une étape de repérage de la zone à traiter, puis une étape de calcul de la distribution de la dose (dosimétrie), ce qui génère quelques jours de délai entre la consultation avec l’oncologue radiothérapeute et le début effectif du traitement.

En savoir plus sur les professionnels et leur rôle

Avant le traitement : le repérage (ou simulation)

L’oncologue radiothérapeute repère la cible sur laquelle les rayons vont être dirigés et les organes à risque à protéger (intestin grêle, rectum, sigmoïde, vessie, vagin, périnée…).

Pour cela, un scanner est réalisé afin d’obtenir une simulation en 3D de la zone à traiter et des organes voisins. C’est ce qu’on appelle le scanner de repérage, de dosimétrie, de simulation, ou encore le scanner de centrage.

Pendant ce repérage, la position que vous reprendrez à chaque séance est soigneusement définie. Un marquage punctiforme sur la peau (sous forme de points de tatouage temporaire pouvant toutefois persister chez certaines patientes) et différents accessoires spécialement adaptés pour assurer votre immobilité sont réalisés (filets, repose-jambes).

Avant le traitement : la dosimétrie

Après le repérage intervient l’étape de dosimétrie. L’oncologue radiothérapeute définit le volume à traiter (utérus et différentes aires ganglionnaires) et la dose à réaliser. Il délimite également les organes à risque à épargner, en les dessinant sur le scanner de centrage et les doses à ne pas dépasser sur ces organes. Avec l’oncologue radiothérapeute, le physicien médical et le dosimétriste optimisent la répartition de la dose d’irradiation afin de respecter au mieux la prescription médicale. Cette étape ne nécessite pas votre présence.

Le plan de traitement définitif validé par votre médecin oncologue radiothérapeute établit la dose totale et ses modalités de délivrance, ainsi que le nombre de séances et leur calendrier. Il vous est communiqué avant le début des séances.

Le plus souvent, 25 séances sont réalisées à raison d’une séance par jour, 5 jours par semaine.

Le déroulement du traitement

La salle dans laquelle se déroule la radiothérapie est une pièce qui respecte les normes de protection contre les rayonnements ionisants.

Vous êtes installée par le manipulateur d’électroradiologie médicale sur la table de traitement, dans la position qui a été déterminée lors du scanner de la phase de repérage avec les accessoires associés. Le plus souvent, vous êtes allongée sur le dos, les bras sur la poitrine ou au-dessus de la tête, posés sur un support. Les rayons sont dirigés de façon précise vers la région à traiter et vous devez rester immobile durant la séance.

Avant la séance, des images sont réalisées systématiquement à la demande du médecin pour vérifier votre positionnement. La mesure de la dose délivrée lors de la première séance peut nécessiter la mise en place sur la peau de petits capteurs (c’est ce qu’on appelle la dosimétrie in vivo), mais cela est rare. Pendant la séance, vous êtes seule dans la salle qui reste éclairée et vous restez en lien continu avec les manipulateurs par le biais d’un interphone et d’une caméra vidéo. En cas de besoin de votre part, le traitement peut être immédiatement interrompu et les manipulateurs d’électroradiologie médicale peuvent vous rejoindre.

Le temps de présence dans la salle de traitement est généralement de l’ordre de 15 minutes. Le temps d’irradiation lui-même est de courte durée, de l’ordre de quelques minutes. L’appareil tourne autour de vous sans jamais vous toucher. L’irradiation est invisible et indolore. Vous ne ressentez aucune sensation particulière pendant la séance. Vous pourrez, si vous le souhaitez, écouter de la musique pour vous détendre et vous permettre de vivre ces séances de la façon la plus agréable possible.

Le suivi après traitement

Durant toute la durée du traitement, des consultations avec l’oncologue radiothérapeute sont programmées régulièrement, en général une fois par semaine. L’objectif est de s’assurer que le traitement se déroule dans les meilleures conditions, de constater l’apparition des effets secondaires, de vous conseiller ou de prescrire un traitement adapté à ces effets. Si vous constatez un effet secondaire (diarrhée, douleur…), vous pouvez demander à voir un médecin en consultation avant ou après votre séance.

Des visites de surveillance sont également planifiées à l’issue de la radiothérapie.

Qu’est-ce que la curiethérapie ?

La curiethérapie est une technique de radiothérapie « interne » qui consiste à placer de façon temporaire un élément radioactif, généralement de l’iridium 192, directement au contact de la tumeur.

Dans le cas des traitements des cancers invasifs du col de l’utérus, la curiethérapie est pratiquée après une radiothérapie ou une radiochimiothérapie, à la suite de la réalisation d’une IRM de réévaluation.

L’élément radioactif, qu’on appelle aussi source radioactive, est diffusé par le biais d’un applicateur en plastique, positionné dans l’utérus et placé contre la tumeur. On parle de curiethérapie endocavitaire ou endoluminale.

La source radioactive peut aussi être envoyée dans de fins cathéters implantés de façon très précise dans la tumeur ou les tissus qui l’entourent. On parle alors de curiethérapie interstitielle.

Du fait de sa radioactivité, la source libère spontanément au cours du temps des rayons qui vont détruire les cellules cancéreuses. La curiethérapie permet de délivrer de façon ciblée sur le col de l’utérus une dose élevée, complémentaire à celle de la radiothérapie externe. Son objectif est d’optimiser la destruction des cellules cancéreuses en préservant les organes voisins.

On distingue deux types de curiethérapie : la curiethérapie à débit pulsé et la curiethérapie à haut débit de dose. La distinction se situe au niveau du débit d’activité de la source radioactive utilisée.

La dose totale délivrée à la tumeur et au col utérin est la même, quel que soit le type de curiethérapie utilisé. Leur efficacité est identique. Le recours à l’une ou l’autre technique varie selon l’établissement dans lequel vous serez traitée. Quelle que soit la curiethérapie, une hospitalisation de quelques jours est nécessaire.

La curiethérapie à débit pulsé

Pour une curiethérapie à débit pulsé, la source radioactive utilisée est l’iridium 192. Elle est projetée dans le matériel intra-utérin pendant 15 à 30 minutes, toutes les heures pendant 50 heures. Le traitement complet dure environ 3 jours. La source avance à l’intérieur des câbles, non pas en continu, mais par pas successifs de 2,5 à 5 millimètres. La durée de l’arrêt entre chaque pas définit une quantité donnée de rayonnements, ce qui permet ainsi d’adapter au mieux l’irradiation à la forme de la tumeur. Les séances se déroulent directement dans votre chambre. Le traitement peut être administré en continu, jour et nuit, ou être interrompu la nuit.

La curiethérapie à haut débit de dose

Bien que cette curiethérapie utilise également une source radioactive d’iridium, elle possède une activité radioactive différente de celle utilisée pour la curiethérapie à débit pulsé. Le mode d’implantation du matériel, sous anesthésie, est le même qu’en débit pulsé et le traitement nécessite également une hospitalisation de quelques jours.

Lors de chaque séance, vous êtes emmenée au bloc pour brancher le matériel intra-utérin au projecteur de source de haut débit. La séance dure quelques minutes et est indolore. Vous êtes ensuite raccompagnée dans votre chambre.

Deux schémas de traitement sont possibles :

• 4 séances réparties sur 2 semaines nécessitant 2 hospitalisations à une semaine d’intervalle : à chaque hospitalisation, le dispositif est implanté selon le mode opératoire décrit précédemment, une sonde urinaire est également posée. Une séance par jour est réalisée. Vous êtes hospitalisée 2 jours et 1 nuit. Après le retrait du matériel, vous pouvez sortir. Cette hospitalisation est répétée la semaine suivante selon les mêmes modalités ;
• 4 séances réparties sur 3 jours d’hospitalisation consécutifs, à raison de 2 séances par jour. Le matériel est implanté selon le mode opératoire décrit précédemment.

Comment se déroule la curiethérapie en pratique ?

Avant le traitement : le placement de l’applicateur

Dans un premier temps, il est nécessaire de mettre en place à l’intérieur de l’utérus, sous anesthésie générale ou locorégionale, l’applicateur qui recevra la source radioactive. Il s’agit le plus souvent d’un applicateur standard, en plastique, et plus rarement d’un moule vaginal fabriqué sur mesure avant l’hospitalisation. Il est composé d’une sonde intra-utérine et d’un applicateur constitué de deux barillets placés de part et d’autre du col de l’utérus. La position de ce matériel, par rapport à la tumeur et aux organes voisins, est contrôlée par la réalisation d’une imagerie en 3 dimensions (IRM ou scanner).

Ces images permettent ensuite de calculer, par une étude informatisée, la quantité et la répartition des rayons qui seront libérés par la source, ainsi que la durée du traitement (dosimétrie).

Une sonde urinaire est placée également, pendant l’anesthésie.

Le déroulement du traitement

Après la mise en place du matériel et le calcul de la dosimétrie, le traitement peut démarrer. Celui-ci est effectué au bloc ou dans votre chambre, selon le type de curiethérapie. Le manipulateur relie le matériel à l’aide de câbles à un conteneur qui renferme la source radioactive, qui avance à l’intérieur des câbles.

Il ne vous sera pas possible de vous lever ou de vous déplacer pendant ce temps d’hospitalisation, afin que le matériel reste bien en place. On peut néanmoins vous proposer de faire de petits exercices physiques afin d’activer la circulation sanguine de vos jambes. Pour des raisons de radioprotection, les visites de vos proches ne sont pas possibles pendant l’hospitalisation.

Après le traitement

À l’issue du traitement, l’applicateur est retiré. Son retrait est rapide et n’est généralement pas effectué sous anesthésie générale. Une prémédication est réalisée, pour que ce geste soit le moins inconfortable possible. La sonde urinaire est également retirée. Vous pourrez ensuite vous lever. La curiethérapie n’est pas une chirurgie : dès que l’applicateur est retiré, vous pourrez vous doucher, par exemple. Il n’y a aucune recommandation concernant d’éventuels mouvements à éviter.

À votre sortie, vous ne présentez aucun risque de radioactivité pour votre entourage, car les sources radioactives ont été retirées en même temps que l’applicateur. Une ordonnance vous est remise afin de vous prescrire des soins locaux éventuels (lavages vaginaux) et une hydratation locale. Un rendez-vous de contrôle est pris avec le médecin qui vous suit.