Comment se développe un lymphome non hodgkinien ?

Quelle est l’origine d’un lymphome non hodgkinien ?

Une origine souvent inconnue

Dans la très grande majorité des cas, l’origine précise du lymphome non hodgkinien reste inconnue. Il est communément admis que la survenue des lymphomes non hodgkiniens est le plus souvent liée à la réunion de différents facteurs de risque comportementaux, environnementaux et génétiques. Comme tous les cancers, les lymphomes non hodgkiniens ne sont pas des maladies contagieuses.

Des facteurs de risque qui favorisent la survenue d’un lymphome non hodgkinien

Différents facteurs de risque susceptibles de favoriser de manière plus ou moins importante la survenue d’un lymphome non hodgkinien ont été identifiés :

• l’exposition à certains virus ou bactéries. Le risque de développer certaines formes de lymphome non hodgkinien est plus élevé chez les personnes infectées par le virus d’Epstein-Barr (EBV) ou le virus de l’hépatite C (VHC). Certaines infections bactériennes, notamment par la bactérie Helicobacter pylori, peuvent être responsables de la survenue de certains types de lymphomes non hodgkiniens.
• la présence d’un déficit immunitaire. Les lymphomes non hodgkiniens sont plus fréquents chez les personnes présentant un déficit immunitaire (un affaiblissement des défenses immunitaires de l’organisme). Cela concerne notamment les personnes immunodéprimées en raison d’une infection par le virus du sida (VIH) ou qui ont reçu un traitement immunosuppresseur pour prévenir le risque de rejet après une greffe d’organe ou de cellules souches. Par ailleurs, certaines maladies auto-immunes sont associées à la survenue d’un lymphome non hodgkinien. Les maladies auto-immunes sont des dysfonctionnements du système immunitaire, qui s’attaque alors aux constituants normaux de l’organisme. 
• l’exposition professionnelle à certains produits. Différentes études ont montré que les personnes exposées dans un cadre professionnel à des produits chimiques (pesticides, solvants, poussières de bois) avaient un risque accru de développer un lymphome non hodgkinien. Il s’agit cependant de cas rares. Le lymphome non hodgkinien lié à une exposition aux pesticides est inscrit au tableau des maladies professionnelles des agriculteurs. La causalité directe et le mécanisme de cancérisation lié à ces produits restent complexes à établir. 
• des facteurs génétiques. Des interrogations existent quant à l’existence de formes familiales de lymphomes et des études sont en cours à ce sujet.

Présenter un ou plusieurs facteurs de risque ne signifie pas pour une personne qu’elle va forcément être atteinte d’un lymphome non hodgkinien.

Les facteurs de risque sont identifiés à l’échelle d’une population. Ils indiquent que, dans cette population, les personnes exposées à un ou plusieurs de ces facteurs ont un risque d’être touchées par la maladie plus élevé que celles qui n’y sont pas exposées. Cependant, la plupart des personnes exposées à ces facteurs de risque ne développeront jamais un lymphome non hodgkinien.

Pour la plupart des facteurs de risque identifiés, l’augmentation du risque est en effet très faible et de multiples facteurs peuvent agir conjointement, rendant impossible l’identification précise d’un seul facteur.

Quelles sont les différents types de lymphomes non hodgkiniens ?

L’examen des tissus prélevés lors d’une biopsie permet de déterminer le type de lymphome non hodgkinien. Chaque type de lymphome est classé en fonction de l’origine des cellules cancéreuses.

Les LNH sont répertoriés selon plusieurs types :

• les lymphomes à cellules B (qui se développent à partir de lymphocytes B anormaux) ;
• les lymphomes à cellules T ou à cellules NK (qui se développent à partir de lymphocytes T ou NK anormaux).

Il existe ainsi de nombreuses formes différentes de lymphome non hodgkinien ; de nouvelles sous-catégories continuent d'être identifiées. La classification des lymphomes est établie par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Elle est utilisée par les médecins des différentes spécialités, leur permettant d’avoir une même approche du diagnostic et un langage international commun. Pour que le diagnostic d’un lymphome non hodgkinien soit complet, il est nécessaire d’établir, en plus de son type, son stade et son degré d’agressivité. Ces informations, essentielles pour déterminer l’évolution de la maladie et les traitements les plus appropriés, sont fournies par les examens pour confirmer le diagnostic de lymphome.

Comment classe-t-on les lymphomes non hodgkiniens en fonction de leur évolution ?

Chaque lymphome se caractérise par un degré d’agressivité qui dépend des caractéristiques histologiques (morphologiques et immunologiques) des cellules cancéreuses.

Les lymphomes indolents, à évolution lente

Les lymphomes dits "indolents" ont tendance à évoluer très lentement. Dans ce cas, la prescription d’un traitement est rarement urgente. Les lymphomes indolents répondent généralement bien aux traitements mais récidivent souvent, parfois à plusieurs reprises et après des délais de plusieurs années. Cependant, les patients qui en sont atteints ont une espérance de vie longue, avec une bonne qualité de vie. Certains lymphomes indolents deviennent parfois agressifs. Ils requièrent alors un traitement plus intensif.

Les lymphomes agressifs, à évolution plus rapide

Les lymphomes non hodgkiniens dits "agressifs" ont tendance à évoluer rapidement et nécessitent un traitement dès que le diagnostic est établi. Ils peuvent néanmoins être guéris.

Quels sont les 4 stades possibles d’un lymphome non hodgkinien ?

Le stade est le terme utilisé pour décrire le degré d’extension de la maladie dans l’organisme.

Pour les lymphomes non hodgkiniens qui prennent naissance dans les ganglions (les plus fréquents), quatre stades différents sont distingués dans la classification internationale dite d’Ann Arbor : les stades I et II sont localisés, alors que les stades III et IV sont considérés comme disséminés, c’est-à-dire qu’ils sont plus étendus.

Pour les lymphomes non hodgkiniens extra-ganglionnaires, plus rares, d’autres classifications existent.

La détermination du stade de la maladie est un des éléments qui permettent aux médecins de définir l’approche thérapeutique la plus appropriée pour chaque patient.

Stade I – Le lymphome est présent dans un seul groupe ganglionnaire.
Stade II – Le lymphome est présent dans plusieurs groupes ganglionnaires situés du même côté du diaphragme.
Stade III – Le lymphome est présent dans des groupes ganglionnaires situés des deux côtés du diaphragme.
Stade IV – Le lymphome atteint des ganglions lymphatiques et un ou plusieurs organes non ganglionnaires comme la moelle osseuse, les poumons, le foie, l’estomac...

Quelles sont les formes de lymphomes non hodgkiniens les plus fréquentes ?

La liste de lymphomes non hodgkiniens présentée sur cette page n’est pas exhaustive. Seuls les plus fréquents y sont cités. L’OMS publie régulièrement une liste complète actualisée.

Lymphomes non hodgkiniens indolents, c’est-à-dire à évolution lente

Les cellules cancéreuses à l’origine des quatre premiers types de lymphomes non hodgkiniens indolents décrits ci-dessous sont des lymphocytes B. Ces quatre types de LNH font donc partie des lymphomes à cellules B.

Lymphome folliculaire

Le lymphome folliculaire est un des lymphomes indolents les plus fréquents. En proliférant, les cellules cancéreuses envahissent un ou plusieurs ganglions en formant en leur sein des structures arrondies appelées follicules, d’où le nom donné à ce type de lymphome.

Il existe toutefois des formes dites extra-ganglionnaires, qui prennent naissance par exemple dans le tube digestif (lymphome folliculaire duodénal). Les formes ganglionnaires et extra-ganglionnaires évoluent de façon similaire.

Lymphome lymphocytique (LL), leucémie lymphoïde chronique (LLC)

Le lymphome lymphocytique et la leucémie lymphoïde chronique sont une seule et même maladie et se traitent de la même façon. Cependant, ces deux formes de la maladie se présentent de façon différente dans l’organisme.

Dans le cas du lymphome lymphocytique, les cellules cancéreuses sont exclusivement ou principalement retrouvées dans un ou plusieurs ganglions lymphatiques. Dans le cas de la leucémie lymphoïde chronique, les cellules cancéreuses sont surtout présentes dans le sang et la moelle osseuse (mais elles peuvent également envahir des ganglions ou d’autres organes du système lymphatique).

Au moment du diagnostic, le stade du LL est généralement déterminé en fonction de la classification d’Ann Arbor. Pour la LLC, les médecins utilisent la classification de Binet.

La détermination du stade permet de définir si un traitement doit être mis en œuvre ou non. La LLC et le LL évoluent généralement lentement, voire n’évoluent pas. Les trois quarts des LLC sont diagnostiquées à un stade localisé et la plupart n’auront pas besoin d’être traitées.

Dans environ 15 % des cas, la LLC et le LL évoluent vers une forme agressive de lymphome, le plus souvent un lymphome diffus à grandes cellules B. Cette transformation de la maladie est appelée syndrome de Richter.

 
Lymphomes de la zone marginale (LZM)

Les cellules cancéreuses à l’origine des lymphomes de la zone marginale s’accumulent dans une zone particulière des organes et/ou des tissus du système lymphatique, appelée zone marginale.

Il existe trois formes de LZM :

• les lymphomes de MALT (pour Mucosa-Associated Lymphoid Tissue, tissus lymphoïdes liés aux muqueuses). Les cellules cancéreuses sont présentes dans des tissus lymphoïdes et peuvent toucher n’importe quel organe. Il s’agit le plus souvent du tube digestif, en particulier l’estomac. Dans ce cas, la maladie peut être liée à une infection par la bactérie Helicobacter pylori. Les lymphomes de MALT peuvent concerner d’autres organes tels que l’intestin grêle, les poumons, les yeux ou la peau. Des infections par d’autres bactéries et par le virus de l’hépatite C peuvent être associées à ces autres localisations du lymphome de MALT. Dans la majorité des cas, les lymphomes de MALT sont localisés mais les cellules cancéreuses peuvent se propager à d’autres organes tels que la rate, la moelle osseuse ou le foie.
• les lymphomes de la zone marginale splénique. Les cellules cancéreuses sont surtout présentes dans la rate et les ganglions qui entourent cet organe. Elles sont également fréquemment présentes dans la moelle osseuse.
• les lymphomes de la zone marginale ganglionnaire. Ils se caractérisent par la présence de cellules cancéreuses uniquement dans les ganglions lymphatiques. Il est toutefois fréquent que des cellules cancéreuses soient retrouvées dans la moelle osseuse.

Lymphome lymphoplasmocytaire ou macroglobulinémie de Waldenström

Le lymphome lymphoplasmocytaire est également appelé macroglobulinémie de Waldenström ou encore, plus simplement, maladie de Waldenström. Ce nom est celui du médecin suédois qui, en 1944, a décrit le premier ce type de lymphome.

Les cellules cancéreuses prolifèrent essentiellement dans la moelle osseuse, parfois également dans les ganglions ou d’autres organes lymphoïdes. Elles présentent la particularité de produire en excès un type d’anticorps appelé IgM (pour immunoglobuline monoclonale M) qui circule dans le sang. L’accumulation des cellules cancéreuses au sein de la moelle osseuse peut altérer la production des cellules sanguines et entraîner, par exemple, une anémie. L’IgM produite en excès peut provoquer divers troubles, notamment des atteintes des nerfs au niveau des membres et une moins bonne circulation du sang. Cependant, au moment du diagnostic, environ la moitié des patients ne ressent aucun symptôme de la maladie.

Lymphomes cutanés à cellules T ou B

Ces différents types de lymphomes sont dus à la prolifération de lymphocytes cancéreux au niveau de la peau. Les cellules cancéreuses peuvent être des lymphocytes T (dans environ 75 % des cas) ou des lymphocytes B.

Il existe 12 types de lymphomes cutanés à cellules T. Le plus fréquent (environ 55 % des cas) est le mycosis fongoïde. Il se caractérise par la survenue de taches, de plaques ou de nodules rougeâtres sur la peau. L’apparence, la taille et l’évolution des lésions peuvent être très différentes d’un patient à un autre. Le mycosis fongoïde est habituellement un lymphome indolent, avec une évolution lente. Il peut néanmoins évoluer vers une forme plus agressive, avec la présence de cellules cancéreuses dans les ganglions lymphatiques et/ou les organes.

Le syndrome de Sézary, plus rare, représente environ 5 % des lymphomes cutanés à cellules T. Les lésions cutanées sont proches de celles qui surviennent au cours du mycosis fongoïde. Toutefois, le syndrome de Sézary se caractérise par l’accumulation de cellules cancéreuses dans le sang et une évolution plus agressive.

Les lymphoproliférations cutanées primitives à cellules CD30+ sont un groupe de maladies rares qui constituent la deuxième forme la plus fréquente de lymphomes cutanés à cellules T (environ 30 % des cas). Elles entraînent la survenue de papules, de nodules ou de tumeurs sur une ou plusieurs zones de la peau. Ces lésions peuvent s’ulcérer, mais aussi régresser spontanément. Ces lymphoproliférations évoluent lentement.

Il existe trois types différents de lymphomes cutanés à cellules B :

• le lymphome cutané B de la zone marginale ;
• le lymphome cutané B à cellules centrofolliculaires ;
• le lymphome cutané B à grandes cellules de type jambe (ou leg-type).

Ils se présentent sous forme de nodules, de papules ou de tumeurs, situés sur la peau. Ces lésions sont localisées surtout au niveau du tronc pour le lymphome cutané B de la zone marginale, de la tête et du cou pour les lymphomes cutanés B à cellules centro-folliculaires, et des jambes pour les lymphomes cutanés B à grandes cellules de type jambe. Elles sont souvent uniques ou regroupées sur une même zone lorsqu’il y en a plusieurs.

Les lymphomes cutanés B de la zone marginale et centro-folliculaires sont indolents. Les lymphomes cutanés à grandes cellules de type jambe sont plus agressifs.

Lymphomes non hodgkiniens agressifs, c’est-à-dire à évolution rapide 

Les cellules cancéreuses à l’origine des trois premiers types de LNH agressifs décrits ci-dessous (lymphome diffus à grandes cellules B, lymphome à cellules du manteau, lymphomes de Burkitt) sont des lymphocytes B. Ces trois types de lymphomes non hodgkiniens font donc partie des lymphomes à cellules B.
 
Lymphome diffus à grandes cellules B

Les lymphomes diffus à grandes cellules B sont les LNH les plus fréquents. Les cellules cancéreuses prolifèrent de manière diffuse dans les ganglions ou les autres organes touchés, d’où le nom donné à cette maladie.

Ces lymphomes débutent le plus souvent par l’apparition d’une masse qui grossit rapidement. Dans 60 % des cas au moment du diagnostic, cette masse se situe au niveau d’un ou de plusieurs ganglions lymphatiques. Elle peut également apparaître dans n’importe quel autre organe. Les formes dites extra-ganglionnaires débutent le plus souvent dans le tube digestif.

Le stade de la maladie est déterminé en fonction de la classification d’Ann Arbor. Environ la moitié des patients est diagnostiquée avec une maladie localisée (stades I et II). Pour l’autre moitié, le lymphome est disséminé (stades III et IV), c’est-à-dire que des cellules cancéreuses sont retrouvées dans plusieurs groupes de ganglions ou organes situés de part et d’autre du diaphragme.

Les lymphomes diffus à grandes cellules B sont agressifs, avec une évolution rapide. Cependant, avec les traitements actuels, une guérison peut être obtenue chez 60 % à 70 % des patients.
 
Lymphome à cellules du manteau

Les lymphomes à cellules du manteau (parfois appelés lymphomes du manteau) sont une forme relativement rare de LNH. Les cellules cancéreuses prolifèrent dans une région des ganglions ou des organes appelée zone du manteau.

Au moment du diagnostic, la plupart des patients présentent un stade disséminé. Les cellules cancéreuses sont habituellement présentes dans plusieurs groupes de ganglions. Elles sont aussi fréquemment retrouvées dans la moelle osseuse, la rate et le tube digestif.

 
Lymphomes de Burkitt

Le lymphome de Burkitt est un type rare de lymphome décrit pour la première fois en 1958 en Afrique équatoriale chez des enfants, par un médecin britannique appelé Denis Burkitt.

Depuis, trois formes ont été distinguées :

• le lymphome de Burkitt endémique, qui touche surtout des enfants âgés de 4 à 7 ans en Afrique équatoriale et dans certaines autres régions du monde. Cette forme, associée à l’infection par le virus d’Epstein-Barr (EBV), représente entre 30 % et 50 % des cancers pédiatriques dans ces régions ;
• le lymphome de Burkitt sporadique, observé dans les pays occidentaux. Il s’agit de la forme de lymphome la plus fréquente chez l’enfant, constituant 40 % à 50 % de l’ensemble des lymphomes pédiatriques ; 
• le lymphome de Burkitt associé à un déficit immunitaire, qui touche les patients infectés par le VIH ou ayant eu une greffe d’organe.

Les cellules cancéreuses sont susceptibles d’envahir n’importe quel tissu de l’organisme. Il existe toutefois des présentations différentes de la maladie selon sa forme. Chez les enfants atteints de la forme endémique, le lymphome se traduit le plus souvent par la présence d’une tumeur au niveau de la mâchoire inférieure. Dans les formes sporadiques ou associées à un déficit immunitaire, la maladie est le plus souvent localisée au niveau de l’appareil digestif mais peut atteindre d’autres organes comme les reins, les testicules, les ovaires et les seins. La moelle osseuse et le système nerveux central peuvent également être envahis par les cellules cancéreuses.

Lymphomes T périphériques

Les lymphomes T périphériques regroupent un ensemble de lymphomes pour lesquels les cellules cancéreuses sont des lymphocytes T matures ou des lymphocytes NK.

Il existe trois principaux groupes de lymphomes T périphériques : ceux qui s’apparentent à une leucémie, ceux qui débutent dans les ganglions lymphatiques (comme le lymphome T angio-immunoblastique ou le lymphome anaplasique à grandes cellules), et ceux qui sont localisés dans des sites extra-ganglionnaires (comme le lymphome T/NK nasal).

D’autres types de lymphomes 

Lymphomes associés au VIH

Le déficit immunitaire associé à l’infection par le VIH accroît le risque de survenue des lymphomes. Depuis l’arrivée de traitements antirétroviraux efficaces, ce risque a nettement diminué. Cependant, à l’heure actuelle, les personnes infectées par le VIH ont encore 10 fois plus de risque de développer un lymphome non hodgkinien que la population générale. Ce risque est particulièrement élevé (100 fois plus de risque) pour le lymphome primitif du système nerveux central (voir ci-dessous). Par ailleurs, il y a 15 à 30 fois plus de risque de développer un lymphome de Hodgkin en cas d’infection par le VIH.

Les lymphomes associés au VIH les plus courants sont les lymphomes diffus à grandes cellules B, les lymphomes de Burkitt et le lymphome de Hodgkin.

Chez les patients infectés par le VIH, les lymphomes sont souvent diagnostiqués à un stade disséminé et présentent une évolution agressive.

Lymphome primitif du système nerveux central

Le lymphome primitif du système nerveux central (LPSNC) est un type de lymphome rare et agressif qui touche uniquement le cerveau et qui peut s’étendre à la moelle épinière, aux méninges et aux yeux. Dans plus de 90 % des cas, les cellules cancéreuses à l’origine de la maladie sont des lymphocytes B.

Ce type de lymphome survient avec une fréquence accrue chez les personnes présentant un déficit immunitaire, notamment chez les patients atteints de sida. Le nombre de cas de lymphome primitif du système nerveux central chez ces patients est toutefois en diminution depuis que les combinaisons antirétrovirales efficaces sont disponibles.

Lymphome lymphoblastique

Le lymphome lymphoblastique est un type rare et agressif de lymphome non hodgkinien. Les cellules cancéreuses à l’origine de cette maladie sont des lymphocytes B ou T immatures appelés lymphoblastes. On distingue donc le lymphome lymphoblastique à cellules précurseurs B et le lymphome lymphoblastique à cellules précurseurs T.

Les lymphomes lymphoblastiques T sont les plus fréquents et se développent essentiellement au niveau du thymus et de la moelle osseuse. Les lymphomes lymphoblastiques B se développent principalement au niveau des ganglions lymphatiques et de la moelle osseuse.

Lymphome associé à un implant mammaire

Le lymphome anaplasique à grandes cellules associé à un implant mammaire (LAGC-AIM) est une forme rare de LNH observée chez des femmes porteuses de certains implants mammaires, à visée esthétique ou posés dans le cadre d’une reconstruction mammaire après un cancer du sein. Les cellules cancéreuses à l’origine de cette maladie sont généralement des lymphocytes T.

Lymphomes de l’enfant

Les lymphomes touchent environ 200 enfants chaque année en France. Chez les enfants de 0 à 14 ans, ils représentent 10 % de l’ensemble des cancers diagnostiqués dans cette tranche d’âge. Chez les adolescents de 15 à 17 ans, les lymphomes sont les cancers les plus fréquents. Ils représentent 27 % de l’ensemble des cancers diagnostiqués dans cette tranche d’âge. 85 % des lymphomes touchant les adolescents sont des lymphomes de Hodgkin.

Parmi les lymphomes non hodgkiniens, les plus fréquents chez les enfants et les adolescents sont les lymphomes de Burkitt, le lymphome lymphoblastique, le lymphome diffus à grandes cellules B, le lymphome anaplasique et le lymphome médiastinal primitif à grandes cellules B.

Avec les traitements actuels, la très grande majorité des enfants ou adolescents atteints d’un lymphome peuvent obtenir une rémission ou une guérison.

Combien de cas annuels et à quel âge surviennent ces pathologies ?