Cancers de la thyroïde : comment est établi le diagnostic ?

Le cancer de la thyroïde se manifeste le plus souvent par la présence d’un nodule (une "petite boule", bénigne dans 95 % des cas), découvert fortuitement lors d’un examen d’imagerie réalisé pour un autre motif ou lors d’une palpation du cou. Parfois, le nodule est découvert suite à l’apparition d’une gêne dans le cou ou d’un défaut dans la voix.

Quels examens si un nodule est découvert ?

Lorsqu’un nodule est découvert sur la thyroïde, le médecin vous interroge sur vos antécédents personnels et familiaux, c’est-à-dire sur les faits concernant votre santé ou celle des membres de votre famille.

Des examens complémentaires sont également effectués. Il s’agit en général :

• d’un examen clinique,
• d’un bilan sanguin,
• d’une échographie du cou.

Les informations obtenues sur le nodule grâce à ces examens permettent d’évaluer le risque de présence d’un cancer. En fonction de cette évaluation, une cytoponction peut alors être réalisée. Il s’agit d’un prélèvement de cellules effectué au moyen d’une fine aiguille introduite dans le nodule, généralement sous contrôle échographique. Ces cellules sont analysées pour déterminer leur nature, bénigne (non cancéreuse) ou maligne (tumeur cancéreuse).

Parfois, le cancer de la thyroïde sera diagnostiqué devant un ganglion ou une lésion métastatique à distance et la réalisation d’une ponction du ganglion ou d’une biopsie pourront être nécessaires pour démontrer l’origine thyroïdienne.

Dans certains cas, un cancer est diagnostiqué après une ablation partielle de la thyroïde réalisée pour une pathologie semblant bénigne ou pour retirer un nodule dont le caractère malin n’est pas certain. C’est cette analyse de la pièce opératoire qui permet de poser le diagnostic d’un cancer. Lorsqu’un cancer est diagnostiqué de cette façon, une deuxième opération peut être programmée pour retirer, si nécessaire, la totalité de la thyroïde.

Quels peuvent être les examens pour confirmer la présence d’un cancer (ou bilan initial) ?

Les examens le plus souvent réalisés et leurs objectifs sont présentés ci-dessous. L’ordre dans lequel ils sont effectués peut varier d’une personne à l’autre. Ils ne sont pas tous systématiques et, si besoin, d’autres peuvent vous être proposés. Cette étape peut sembler longue, mais un bilan précis est indispensable pour vous proposer un traitement adapté.

Le bilan initial est l’une des composantes du bilan diagnostique. Les examens qui le composent permettent aussi de préciser le niveau de risque de récidive de la maladie (faible, intermédiaire ou élevé). Ce niveau de risque peut évoluer. Il est réévalué, si nécessaire, au cours du temps.

Entretien et examen clinique 

Systématique

Examen par un médecin généraliste ou un spécialiste de la thyroïde, réalisé dans le cadre d’une consultation médicale qui comprend également un entretien avec le patient.

Objectifs :

• rechercher des adénopathies cervicales, c’est-à-dire une augmentation douloureuse ou non de la taille d’un ganglion lymphatique ;
• évaluer l’état de santé général, caractériser le nodule* situé sur la thyroïde, détecter des signes éventuels d’extension à proximité de l’organe (par une palpation des aires ganglionnaires cervicales) ;
• identifier les antécédents médicaux ou chirurgicaux du patient et les antécédents familiaux de cancer de la thyroïde ;
• rechercher d’éventuels signes d’une compression liée au nodule : troubles de la voix, difficultés à avaler ou à respirer.

Échographie cervicale et thyroïdienne

Systématique

Examen indolore qui permet de regarder l’intérieur du corps à travers la peau. Le médecin fait glisser sur le cou une sonde qui produit des ultrasons (vibrations non audibles par l’oreille humaine). Quand ils rencontrent des tissus, les ultrasons sont renvoyés vers la sonde sous forme d’écho. Capté par un ordinateur, l’écho est transformé en image sur un écran. Ces images peuvent être imprimées. Les résultats de l’échographie sont reportés sur un schéma représentant la thyroïde et les ganglions, qui servira de référence pour le suivi.

Objectifs :

• préciser les caractéristiques de la thyroïde et du ou des nodule(s) (taille, nombre, localisation sur la thyroïde, caractéristiques et risque de malignité) ;
• rechercher des éléments qui peuvent faire suspecter un nodule cancéreux ;
• examiner les ganglions lymphatiques pour détecter d’éventuelles extensions, notamment cervicales (au niveau du cou).

Bilan biologique 

Systématique

Une prise de sang permet de mesurer le taux de TSH, de calcium (calcémie) dans le sang.

En complément, pour une suspicion de cancer médullaire, on mesure aussi les taux de calcitonine (une hormone produite par les cellules C ou cellules parafolliculaires de la thyroïde), d’ACE, de parathormone (une hormone produite par les glandes parathyroïdes ) et de phosphore et, dans certains cas, les métanéphrines urinaires. 

Une analyse génétique est également proposée après confirmation du diagnostic de cancer médullaire de la thyroïde.

Objectifs :

• la mesure du taux de TSH permet d’évaluer le fonctionnement de la thyroïde. Celle de la calcémie permet de détecter un dysfonctionnement des glandes parathyroïdes avant d’enlever la thyroïde par chirurgie ;
• la mesure de la calcitonine a pour but de détecter un cancer médullaire. La calcitonine sert de marqueur tumoral spécifique dans ce cas.

En cas de suspicion de cancer médullaire, une origine génétique et la présence d’une autre pathologie génétique est recherchée.

Examen anatomopathologique

Systématique

• Examen de cellules de la thyroïde prélevées lors de la cytoponction à l’aiguille fine (cytologie) ou d’un échantillon de tissu prélevé pendant l’opération chirurgicale (histologie). Cet examen est réalisé à l’œil nu puis au microscope par un médecin spécialiste appelé anatomopathologiste ou anatomocytopathologiste ou pathologiste. Les résultats complets de l’analyse sont en général disponibles après 10 à 15 jours.
• Dans certains cas, le chirurgien peut demander qu’une première analyse anatomopathologique soit effectuée pendant l’opération. On parle alors d’analyse extemporanée. Cette technique rapide permet au chirurgien d’adapter son geste selon les résultats.

Objectifs :

• examen indispensable pour diagnostiquer de façon certaine un cancer. Il permet d’étudier les caractéristiques de la tumeur (histologie, altérations moléculaires si besoin) ;
• lorsqu’il est réalisé après la chirurgie, il permet de définir au mieux le stade du cancer.

Cytoponction à l’aiguille fine

Non systématique

C’est un examen qui consiste à prélever des cellules du nodule ou des ganglions lymphatiques au moyen d’une aiguille fine guidée jusqu’au nodule par palpation ou, au mieux, par échographie. Les cellules prélevées sont analysées au microscope et certains dosages biologiques sont réalisés sur ces cellules.

Objectifs :

• examen réalisé uniquement en présence de contexte à risque (familial, antécédents médicaux, etc.) ou de nodule à risque (présence de signes en échographie pouvant faire suspecter un cancer, comme l’augmentation de la taille du nodule) ;
• il permet de préciser avec un niveau relativement fiable de certitude le risque de malignité du nodule (bénin, suspect, malin, etc.) et de guider le choix de la chirurgie.
• la cytoponction peut également permettre le dosage de la thyroglobuline (protéine fabriquée par les cellules de la thyroïde qui participe à la fabrication des hormones thyroïdiennes) ou de la parathormone dans le ganglion ou dans le nodule suspect.

Laryngoscopie

Non systématique

Il s’agit d’un examen d’endoscopie qui permet d’observer en direct le larynx et les cordes vocales.

Le médecin observe les cordes vocales à l’aide d’un miroir, ou, sous anesthésie locale, il insère dans le larynx une sonde équipée d’un microscope.

Objectif : vérifier la mobilité des cordes vocales avant et après avoir enlevé la thyroïde (thyroïdectomie totale).

Scanner du cou 

Non systématique

C’est un examen indolore qui permet, à l’aide de rayons X, de réaliser des images en coupe du cou. On parle aussi de tomodensitométrie, abrégée en TDM.

Pour en savoir plus sur le scanner

Avant l’examen, un produit de contraste est injecté pour visualiser les vaisseaux et la thyroïde.

Objectif : indiqué en examen de complément, lorsque l’image fournie par l’échographie ne permet pas d’apporter l’ensemble des informations nécessaires pour décrire le cancer.

IRM (imagerie par résonance magnétique) cervicale

Non systématique

Examen indolore qui utilise un puissant aimant et des ondes radioélectriques pour produire des images en coupe de la thyroïde. Un ordinateur assemble ces images en trois dimensions.

Pour en savoir plus sur l’IRM

Objectif : indiquée exceptionnellement en examen de complément, lorsque l’image fournie par l’échographie ne permet pas d’apporter l’ensemble des informations nécessaires pour décrire le cancer.

Quels examens permettent d’évaluer l’extension de la tumeur (bilan d’extension) ?

Scintigraphie corps entier

Examen indolore qui permet de visualiser les parties du corps sur lesquels l’iode 131 s’est fixé.

Pour en savoir plus sur la scintigraphie

Objectif : indiquée après l’irathérapie, elle contribue au bilan d’extension et/ou d’évolutivité tumorale.

TEP-TDM

Non systématique

Examen qui associe une tomographie par émission de positons (TEP) à un scanner (TDM). Il est aussi appelé TEP-scanner, simplement TEP ou bien PET scan. La TEP-TDM est un examen indolore de médecine nucléaire* qui permet de réaliser des images du corps en coupes fines. Un traceur est injecté (un produit radioactif* à faible dose). Ce traceur se fixe entre autres sur les cellules cancéreuses et permet ainsi de les repérer sur les images obtenues par ordinateur. Le radiotraceur le plus souvent utilisé pour la TEP est le 18F-FDG.

Pour en savoir plus sur la TEP-TDM 

Objectif : indiquée, dans certains cas, en complément à l’irathérapie (traitement à l’iode radioactif). Elle contribue au bilan d’extension et/ou d’évolutivité tumorale.

En quoi consiste le bilan préthérapeutique ?

Évaluation gériatrique 

Systématique pour les personnes âgées de plus de 75 ans

Il s’agit de tests visant à dépister la fragilité du patient (tests G8, VES 13, FOG, etc.) reposant sur plusieurs composantes dont :

• l’autonomie motrice ;
• l’auto-évaluation de son état de santé ;
• le nombre de médicaments pris au long cours, leurs indications et les risques d’interactions ;
• l’évaluation nutritionnelle ;
• l’état des fonctions cognitives ;
• l’état psychologique.

Objectif : cette évaluation en cancérologie permet d’adapter les traitements anti-cancéreux et de prendre en compte les spécificités des personnes âgées.