Cancers du côlon : la chirurgie

Dans quels cas de cancer du côlon la chirurgie est-elle indiquée ?

Pour les cancers du côlon, la chirurgie est le traitement de référence pour les stades I (traitement endoscopique possible en cas de tumeur superficielle), II et III.

Pour en savoir plus sur les différents stades du cancer.

Pour les tumeurs de stade III et certaines tumeurs de stade II, une chimiothérapie adjuvante (c’est-à-dire réalisée après la chirurgie) est indiquée.

Pour les stades IV, il est possible d’effectuer une chirurgie destinée à retirer la tumeur primitive (du côlon) et les métastases. Son intérêt est évalué en fonction de l’étendue de la maladie, de l’efficacité de la chimiothérapie, le cas échéant, et de votre état général.

Qu’est-ce qu’une tumeur primitive ? C’est la tumeur principale à partir de laquelle peuvent s’échapper des cellules cancéreuses pouvant former des métastases dans d’autres parties du corps.

Comment se préparer à l'opération ?

Deux consultations sont programmées quelques jours avant l’intervention : l'une avec le chirurgien, l’autre avec l’anesthésiste. Un bilan préopératoire doit également être réalisé ; il repose sur les examens du bilan préthérapeutique.

Important : arrêter de fumer quelques semaines avant l’intervention

Cet arrêt est important pour réduire les risques de complications pendant et après l’opération (risques de complications pulmonaires, d’infection de la zone opérée et de problèmes de cicatrisation). Des moyens existent pour accompagner l’arrêt du tabac et soulager les symptômes de sevrage.

Parlez-en à l’équipe soignante. Vous pouvez aussi recourir à des aides à distance ou télécharger ce dépliant :

Traitement du cancer et tabac - Pourquoi arrêter et comment me faire aider ?

Collection Guides patients / La vie avec un cancer

Date de publication février 2019

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La consultation avec le chirurgien

Le chirurgien vous explique :

• les objectifs de l’opération ;
• la technique qu’il va utiliser ;
• les suites opératoires et les complications possibles.

Si une stomie (« anus artificiel » et poche) est nécessaire, il vous explique son fonctionnement et sa gestion.

Cette consultation est l’occasion de poser toutes vos questions au sujet de l’intervention.

Lors de cette consultation, le chirurgien vous informe qu’un échantillon de la tumeur peut faire l’objet d’une analyse dans le cadre de la recherche et être conservé après l’opération dans une tumorothèque, une bibliothèque de tumeurs, en vue de recherches ultérieures. Vous avez le droit de vous y opposer.

La consultation avec l’anesthésiste

L’intervention étant réalisée sous anesthésie générale, la consultation en amont avec l’anesthésiste permet d’évaluer les risques liés à l’anesthésie, en prenant en compte vos antécédents médicaux et chirurgicaux.

Il est important de signaler :

• tout problème de santé, notamment les allergies (rhume des foins, eczéma, allergie au latex, à certains médicaments, etc.) ;
• les problèmes respiratoires (asthme, bronchite chronique) ;
• les problèmes cardiaques (hypertension artérielle par exemple) ;
• la prise de médicaments, les problèmes de coagulation liés à une maladie ou à une prise régulière de médicaments (aspirine, anticoagulants) ;
• votre consommation d’alcool et de tabac.

Un anticoagulant est un médicament qui diminue la coagulation (transformation d’une substance liquide en une masse solide) du sang, évitant ainsi la formation de caillots dans les vaisseaux sanguins.

L’anesthésiste aborde avec vous la question de la gestion de la douleur après l’opération.

Cette consultation est l’occasion de poser toutes les questions que vous avez au sujet de l’anesthésie.

Évaluation de l'état nutritionnel pour lutter contre une dénutrition

Votre « état nutritionnel », c’est-à-dire le bon équilibre entre ce que vous mangez et ce que vous dépensez, est souvent altéré par la maladie et aggravé par la chirurgie. Cela risque d’entraîner une dénutrition qui se manifeste par une perte de poids.

Si l’équipe médicale constate une dénutrition avant ou après l’intervention, vous pourrez bénéficier d’un support nutritionnel complémentaire de votre alimentation visant à rétablir votre état nutritionnel. Il peut s’agir de la prescription :

• d’une alimentation enrichie en calories ou protéines ;
• de compléments nutritionnels oraux (CNO) ;
• d’une nutrition entérale.(via une sonde gastrique).

Des compléments nutritionnels, pour quoi ?

Quel que soit votre état nutritionnel (dénutri ou non), un support nutritionnel complémentaire visant à stimuler votre système immunitaire, appelé immunonutrition, est recommandé au minimum une semaine avant l’intervention et jusqu’à 7 jours après en cas de dénutrition.

Il permet à l’organisme de se préparer à la chirurgie grâce à un apport en certains nutriments indispensables au système immunitaire. Il est le plus souvent envisagé par voie orale.

Des antibiotiques pour réduire le risque d’infection

L’intestin est l’organe qui contient le plus de bactéries. Leur présence y est normale. Mais si elles se déplacent dans la cavité abdominale, à la suite d’une coupure ou d’une perforation de l’intestin par exemple, elles peuvent engendrer une infection grave du péritoine (la membrane qui recouvre les organes abdominaux), appelée péritonite.

Afin de réduire ce risque pendant et après l’intervention, des antibiotiques sont généralement administrés en même temps que les produits anesthésiques.

Comment le chirurgien accède à la tumeur ?

On appelle « voie d’abord » le chemin utilisé pour accéder à l’organe ou à la zone à opérer. Deux voies d’abord peuvent être utilisées pour opérer un cancer du côlon : la cœlioscopie et la laparotomie.

Qu’est-ce que la cœlioscopie (ou laparoscopie) ?

C’est une technique chirurgicale récente (aussi dite “opération à ventre fermé”). Le chirurgien effectue plusieurs petites incisions au niveau du ventre qui lui permettent de passer un système optique (une sorte de caméra), ainsi que des instruments chirurgicaux à l’intérieur de l’abdomen. Le système optique est relié à un écran extérieur. Le chirurgien opère en regardant l’écran.

La cœlioscopie apporte des bénéfices à court terme : diminuer la douleur et les complications après l’intervention, réduire la durée d’hospitalisation, ou encore préserver la paroi abdominale avec un bénéfice esthétique (pas de grande cicatrice). À long terme, elle entraîne un risque moins important d’éventration de la paroi abdominale.

Elle est aussi efficace que la laparotomie pour enlever la portion du côlon malade.

Qu’est-ce que la laparotomie ?

Cette technique consiste à procéder à une ouverture dans le ventre pour accéder aux organes (opération à ventre ouvert). Le chirurgien effectue une incision verticale sur l’abdomen, en partant du dessus du nombril qu’il contourne, jusqu’au bas du ventre. Cette technique permet au chirurgien d’observer et de palper minutieusement toute la cavité abdominale avant de retirer la portion du côlon atteinte par la tumeur, ainsi que les ganglions les plus proches.

Cœlioscopie ou laparotomie, pourquoi une technique plutôt que l’autre ?

Le choix de l’une ou l’autre de ces voies dépend des caractéristiques du cancer (taille et localisation de la tumeur), des antécédents chirurgicaux éventuels, ainsi que de votre morphologie et de la spécialisation de l’équipe chirurgicale.

Parfois, alors que la cœlioscopie a été choisie, elle peut être finalement complétée en cours d’opération par une laparotomie complémentaire.

Comment se déroule l'intervention ?

Elle commence par une phase d’exploration pendant laquelle le chirurgien examine le côlon et la cavité abdominale afin de confirmer que la tumeur ne s’est pas étendue localement (ou dans l’abdomen) et qu’il n’y a pas de métastase au niveau du foie.

Que retire le chirurgien ?

L’intervention consiste à retirer la partie du côlon où est située la tumeur. Le chirurgien retire également, autour de cette partie du côlon, une portion saine avec une marge de sécurité d’au moins 5 centimètres. Il enlève le mésocôlon (tissu graisseux enveloppant le segment de côlon retiré qui contient des vaisseaux sanguins et des ganglions lymphatiques).

Relier les segments restants du côlon

Puis, une fois la portion du côlon atteinte enlevée, le chirurgien réalise une anastomose : il relie les deux segments restants du côlon à l’aide de fils ou de pinces mécaniques. Cette étape de l’intervention vise à reformer le conduit intestinal et à rétablir la continuité digestive.

En cas de tumeur dans la première moitié du côlon (côlon droit)

Si la tumeur est située au niveau du côlon ascendant, le chirurgien retire le côlon droit (ascendant). Il retire alors le cæcum, ainsi que la moitié droite du côlon transverse. C’est ce qu’on appelle une hémicolectomie droite. Le chirurgien effectue ensuite une anastomose entre l’intestin grêle et la partie restante du côlon.

L’hémicolectomie droite

En cas de tumeur dans la deuxième moitié du côlon (côlon gauche)

Si la tumeur est située au niveau de la moitié gauche du côlon, le chirurgien retire le côlon gauche (descendant) avec ou sans la moitié gauche du côlon transverse. Une partie du côlon sigmoïde peut également être retirée. On parle d’hémicolectomie gauche. Le chirurgien réalise ensuite une anastomose entre les deux parties du côlon restantes. C’est-à-dire qu’il relie les deux segments restants du côlon à l’aide de fils ou de pinces mécaniques.

L'hémicolectomie gauche

En cas de tumeur juste avant le rectum

Si la tumeur est située dans la dernière portion du côlon, juste avant le rectum, le chirurgien retire le côlon sigmoïde. On parle de sigmoïdectomie. Une anastomose est ensuite effectuée pour relier le côlon au rectum : il relie alors les deux segments restants du côlon à l’aide de fils ou de pinces mécaniques.

La sigmoïdectomie

Réalisation d’une stomie

Selon le type d’intervention réalisé, le chirurgien est parfois amené à pratiquer une stomie appelée parfois « anus artificiel ».

Il s’agit de raccorder le tube digestif (intestin grêle ou côlon) directement à la peau de l’abdomen et de créer une ouverture (la stomie) d’où seront évacuées les selles.

Les selles sont alors recueillies dans une poche spéciale collée sur le ventre autour de la stomie.

Une stomie, dans quels cas ?

Le plus souvent temporaire, la stomie est indiquée dans deux cas :

• le chirurgien décide de ne pas effectuer tout de suite la couture entre les deux segments digestifs, car il existe trop d’inflammation dans l’abdomen. Le risque de voir l’anastomose (le lien réalisé entre deux segments du côlon) ne pas cicatriser est alors trop important. Il effectue le plus souvent une colostomie, c’est-à-dire qu’il suture l’extrémité du côlon à la peau ;
• le chirurgien effectue par exemple une suture entre le côlon gauche et le rectum après résection (retrait de l’anomalie) du côlon sigmoïde, mais la couture semble fragile. Il peut alors effectuer une iléostomie, c’est-à-dire qu’il va raccorder la partie terminale du petit intestin (l’iléon) à la peau pour dériver de manière temporaire les selles, cela afin d’éviter qu’elles passent au niveau de la zone de suture.

Si la stomie est temporaire

Une nouvelle opération est programmée 6 à 12 semaines après la réalisation de la stomie pour la refermer, reformer le circuit intestinal et permettre aux selles d’être évacuées à nouveau par la voie naturelle. C’est ce qu’on appelle le rétablissement de la continuité intestinale.

En cas de chimiothérapie adjuvante (réalisée après la chirurgie), le rétablissement de la continuité digestive peut s’effectuer plus tard, à la fin des 3 ou 6 mois de traitement.

Pour en savoir plus sur la stomie digestive.

Quelle opération en cas d'occlusion intestinale ?

Parfois, le cancer du côlon est découvert à cause d’une occlusion : en grossissant, la tumeur bloque le passage des selles et des gaz. Cela provoque des douleurs abdominales, des vomissements, un arrêt total ou partiel du transit et un gonflement de l’abdomen. Le côlon augmente de volume et finit parfois par se perforer.

Une occlusion nécessite donc le plus souvent une intervention en urgence.

En quoi consiste l’opération ?

Selon les cas, cette intervention consiste soit :

• à effectuer une stomie temporaire afin de dériver les selles et de décomprimer rapidement le côlon en évacuant les gaz et les selles. Une deuxième intervention est programmée une semaine plus tard, « à froid », pour retirer la tumeur, refermer la stomie et rétablir la continuité digestive ;
• à retirer d’emblée la tumeur en enlevant la portion du côlon atteinte. Pendant l’intervention, le chirurgien effectue un lavage du reste du côlon et rétablit le circuit digestif si le côlon n’est pas trop abîmé. Si le côlon a été trop abîmé, il réalise une stomie temporaire. Dans ce dernier cas, une autre intervention chirurgicale est programmée quelques mois plus tard pour refermer la stomie et rétablir le circuit intestinal ;
• soit à réaliser une résection (le retrait) de tout le côlon. Cela peut être envisagé, par exemple, dans le cas d’une tumeur du côlon gauche qui provoque une distension (augmentation du volume) du côlon droit trop importante, avec des lésions menaçant d’entraîner une perforation. La colectomie est alors réalisée. Le rétablissement du circuit digestif repose sur une couture entre la partie terminale de l’intestin grêle (iléon) et la partie haute du rectum.

Quelle opération en cas de métastases ?

Certaines métastases peuvent être retirées par chirurgie. On dit alors qu’elles sont résécables.

En cas de métastases résécables (au niveau des poumons, du foie…), l’intervention chirurgicale peut être pratiquée en deux temps, avec une chimiothérapie entre les deux opérations pour contrôler la maladie.

Si les métastases ne sont pas opérables en raison de leur nombre ou de leur inaccessibilité, des traitements médicaux sont proposés (chimiothérapie et thérapie ciblée).

Que se passe-t-il après l'intervention chirurgicale ?

Vos sensations à votre réveil

Une fois l’intervention terminée, vous êtes amené en salle de réveil où l’équipe médicale et paramédicale continue d’assurer votre surveillance.

À votre réveil, vous pouvez ressentir des nausées ou encore une somnolence, provoquées par l’anesthésie.

Un ou plusieurs drains sont mis en place dans la zone opérée pendant l’intervention. Ces tuyaux très fins permettent d’évacuer les liquides (sang, lymphe) qui peuvent s’accumuler au cours de la cicatrisation. Ces drains ne sont pas douloureux et sont retirés sur décision du chirurgien, dans les jours suivant l’opération.

De même, une sonde urinaire peut également avoir été mise en place. Elle sert à recueillir les urines et à mesurer leur volume pour mieux contrôler le fonctionnement des reins. Elle est retirée quelques jours après l’intervention.

Les médecins vous prescrivent un médicament anticoagulant et vous demandent de vous lever dès que possible après l’intervention. L’objectif est d’éviter une phlébite (c’est-à-dire une inflammation d’une veine pouvant provoquer son obturation par la formation d’un caillot de sang et aussi appelée thrombose veineuse). Cette phlébite peut être provoquée par un alitement prolongé après une opération chirurgicale, ou par la chirurgie elle-même,

De plus, le port de bas anti-thrombose (appelés bas de contention ou encore bas à varices) pendant la journée est préconisé après l’opération et pendant toute la durée prescrite par votre médecin.

Une douleur systématiquement traitée

Comme après toute intervention chirurgicale, les douleurs sont systématiquement traitées, généralement par de la morphine ou l’un de ses dérivés.

Il est important que vous décriviez ce que vous ressentez afin que votre équipe médicale puisse vous proposer le traitement le plus adapté. Si vous n’êtes pas suffisamment soulagé, signalez-le sans tarder à l’équipe médicale afin que le traitement puisse être adapté.

Pour en savoir plus, retrouvez notre dossier consacré à la douleur.

Une durée d’hospitalisation variable

En moyenne de 1 à 2 semaines, la durée d’hospitalisation varie cependant en fonction de l’intervention pratiquée, de votre état de santé général et de la façon dont vous avez supporté la chirurgie.

Un séjour en service de soins de suite et réadaptation (maison de convalescence) peut vous aider à récupérer.

Si une stomie a été mise en place, une infirmière stomathérapeute vous apprendra comment vivre avec une stomie et en prendre soin.

La reprise du transit intestinal, couramment sous 2-3 jours

Le soir de l’intervention, en général, vous reprendrez une alimentation légère avant de réintégrer progressivement des aliments solides.

La reprise du transit intestinal intervient généralement dans les 2 ou 3 jours qui suivent l’opération. Il est marqué par une importante émission de gaz.

Il peut arriver que le transit ne reprenne pas de façon spontanée sous 4 jours ; c’est ce qu’on appelle un iléus paralytique.

En plus de l’absence de gaz et de selles, ce retard se manifeste par un ballonnement, un hoquet, des nausées voire des vomissements. Ce retard peut nécessiter la pose d’une sonde nasogastrique durant quelques jours pour vous alimenter. La sonde nasogastrique est introduite par le nez pour atteindre l’estomac.

Les analyses de la tumeur : déterminer sa propagation

Tout ce qui est a été retiré lors de l’intervention chirurgicale est transmis au laboratoire ou au service d’anatomopathologie pour être analysé. Cet examen est réalisé par un médecin spécialiste appelé anatomopathologiste.

L’examen consiste à observer, à l’œil nu puis au microscope, les tissus prélevés afin de déterminer jusqu’où les cellules cancéreuses se sont propagées : paroi du côlon, péritoine, ganglions lymphatiques, organes voisins.

Grâce à cet examen, le type de cellules concerné, le stade du cancer, c’est-à-dire son degré d’extension, ainsi que son degré d’agressivité sont définis.

Une analyse des altérations moléculaires de la tumeur peut être réalisée. Avec ces informations, les médecins peuvent décider si un traitement médicamenteux (chimiothérapie ou thérapies ciblées) est nécessaire après la chirurgie.

Quels sont les effets indésirables et complications possibles ?

La survenue éventuelle d’effets indésirables est surveillée pendant votre hospitalisation et lors des consultations qui suivent. N’hésitez pas à décrire aux professionnels tous les signes et symptômes que vous rencontrez.

La fatigue

Juste après l’intervention, vous pouvez ressentir de la fatigue. Elle est notamment due à l’anesthésie ou à l’anxiété générée par l’opération. La fatigue dépend de la façon dont vous avez supporté l’intervention et des autres effets indésirables.

Elle ne doit pas être banalisée.

Agir contre la fatigue : signalez-la à l’équipe soignante afin qu’elle soit prise en compte le mieux possible. Parfois, un séjour en maison de soins de suite et de réadaptation pour un temps de convalescence est prescrit par le médecin. C’est l’établissement de soins qui en fait la demande.

Des douleurs localisées

Des douleurs localisées peuvent persister pendant quelques semaines après l’opération. Vous aurez un traitement antidouleur (antalgique) à prendre jusqu’à ce qu’elles aient totalement disparu.

Des difficultés à cicatriser

Des problèmes de cicatrisation peuvent survenir. Il arrive qu’un hématome ou une infection apparaissent au niveau de la cicatrice. Ces effets indésirables guérissent souvent à l’aide de soins locaux. Cependant, s’ils ne disparaissent pas, une nouvelle opération est parfois nécessaire pour les traiter.

La fistule anastomotique : la complication la plus grave

La principale complication, et la plus grave, est la fistule anastomotique : elle est due à une mauvaise cicatrisation de la suture entre les deux segments de côlon ou entre le côlon et le rectum. La fistule génère un écoulement de liquide digestif dans l’abdomen, par cette suture.

Quels symptômes ?

Cette complication survient entre 3 et 15 jours après la chirurgie et se traduit par de la fièvre, une douleur abdominale et, parfois, des sécrétions sales au niveau du drain abdominal.

Quels traitements ?

Le plus souvent, un scanner de l’abdomen est effectué. En fonction de la sévérité de la complication, le traitement varie de la mise sous antibiotiques à la réalisation d’une nouvelle intervention.

Des saignements dans l’abdomen

Les autres complications chirurgicales sont des saignements dans l’abdomen qui nécessitent le plus souvent une nouvelle intervention chirurgicale.

Un caillot de sang entraînant un risque de phlébite ou d’embolie pulmonaire

Il existe également un risque de :

• thrombose veineuse (ou phlébite, c’est-à-dire qu’une veine se bouche par un caillot de sang, ce qui bloque la circulation du sang) ;
• voire d’une embolie pulmonaire (le caillot de sang obstrue l’artère pulmonaire ou une de ses branches).

Quel traitement ?

Si cette complication survient, elle nécessite un traitement par des anticoagulants pendant quelques mois associé au port, dans la journée, de bas anti-thrombose (appelés bas de contention ou encore bas à varices).

Des troubles du transit intestinal fréquents

Après l’opération, des troubles du transit intestinal sont fréquents : diarrhée, constipation, augmentation du nombre de selles.

Ces troubles sont variables selon les personnes et selon la portion du côlon qui a été enlevée :

• plus la portion du côlon enlevée est importante, plus les selles sont molles ; si le côlon a été entièrement retiré (colectomie totale), des diarrhées sont importantes les premiers mois et diminuent ensuite ;
• si le côlon droit a été enlevé, les selles sont plus molles que lorsque le chirurgien a retiré le côlon sigmoïde (juste avant le rectum).

Ces troubles s’améliorent le plus souvent au cours de la première année qui suit l’opération.

Des solutions pour réduire ces troubles

Des médicaments (suppositoire, laxatif, etc.) et un régime alimentaire adapté peuvent réduire ces troubles et permettre de retrouver une meilleure qualité de vie. N’hésitez pas à en parler, lors des consultations de suivi, avec votre chirurgien ou votre gastroentérologue.

En cas de diarrhée (c’est à dire au moins trois selles liquides par jour), optez de façon temporaire pour une alimentation pauvre en fibres (à base de riz, pommes de terre vapeur, carottes, etc.), mais attention à ne pas prolonger ce régime plus de 3 mois, car des carences nutritionnelles sont à craindre.

En cas de constipation, préférez au contraire les aliments riches en fibres tels que les fruits et légumes et les céréales complètes et privilégiez une activité physique quotidienne et une hydratation orale d’au moins 1,5 litre par jour.

Pour en savoir plus sur les moyens de lutter contre la diarrhée ou la constipation.

Un risque de dénutrition

La chirurgie du côlon, selon sa nature, peut entraîner un état de dénutrition [lien vers la page Nutrition à venir dans ce dossier] qui se traduit par une perte de poids . Cela est le plus souvent lié à une perte d’appétit et à l’inflammation secondaire à l’intervention.

Comment lutter contre la dénutrition ?

Pour retrouver un état nutritionnel satisfaisant, un accompagnement adapté vous est proposé. Il peut s’agir d’abord de conseils pratiques pour améliorer et enrichir vos prises alimentaires (c’est-à-dire vos repas) au quotidien, l’objectif étant d’augmenter le nombre de calories sans nécessairement augmenter le volume des portions que vous mangerez.

Si votre alimentation ne couvre pas tous vos besoins nutritionnels, vous pouvez bénéficier, sur prescription, d’une alimentation enrichie en calories ou protéines, de compléments nutritionnels oraux (CNO) ou d’une nutrition entérale (via une sonde gastrique). Votre médecin vous prescrira ce qui vous convient le mieux ou vous adressera vers un diététicien ou un médecin nutritionniste spécialisé en nutrition clinique.

Faire le point sur les différentes techniques de traitements nutritionnels.

Des complications liées à la stomie

Des complications peuvent apparaître à la suite de la réalisation d’une stomie : l’orifice de stomie peut se rétrécir (sténose) ou une partie de l’intestin peut se déplacer en dehors de son emplacement normal (prolapsus).

Éventration de la stomie : il s’agit d’une complication assez fréquente. Elle se manifeste par l’apparition d’une grosseur (tuméfaction) autour de la poche, souvent en dedans de l’orifice.

Elle n’est généralement pas douloureuse, mais cela crée un risque d’étranglement de l’intestin dans l’orifice et peut conduire à une occlusion intestinale. Cette hernie peut en outre gêner l’appareillage et favoriser les fuites entre le support et la peau.

Selon les cas, une intervention chirurgicale de correction peut être pratiquée, notamment lorsque l’appareillage de la stomie ne peut plus se faire correctement ou lorsque la fonction d’évacuation de la stomie n’est plus satisfaisante.

Et à plus long terme ?

L’opération peut avoir des conséquences à plus long terme sur votre qualité de vie : fatigue, anxiété voire difficultés psychologiques, etc.

La stomie peut notamment affecter l’estime de soi. Parlez-en à votre équipe médicale. Elle vous renseignera sur les professionnels de santé spécialisés (stomathérapeutes, des infirmiers spécialisés dans l’accompagnement des personnes dotées d’une stomie) et sur l’existence de groupes qui aident les personnes ayant une stomie et qui les aident à faire face aux changements corporels.

En savoir plus sur les soins de support