Reconstruction par lambeau

La reconstruction par lambeau utilise vos propres tissus (peau, graisse, muscle) pour récréer le volume du sein, en les déplaçant depuis une autre partie du corps (dos, ventre). Cette technique est aussi appelée reconstruction autologue.

Elle est contre-indiquée chez les fumeuses (qui ont une moins bonne vascularisation de leurs tissus).

Différents types de lambeaux sont utilisés selon les cas : le lambeau du muscle grand dorsal, le lambeau du muscle grand droit de l’abdomen (techniques de reconstruction autologues sans microchirurgie) ou encore un lambeau de peau et de graisse prélevé au niveau de l’abdomen dit DIEP, de l’anglais Deep Inferior Epigastric Perforator (techniques de reconstruction autologues par microchirurgie).

Les avantages et inconvénients

Ses avantages

Les résultats de cette technique sont souvent satisfaisants d’un point de vue esthétique. La forme et la souplesse du sein sont plus naturelles, moins figées qu'avec un implant mammaire, puisque le sein est constitué des propres tissus de la patiente.

Ses inconvénients

L’intervention est plus complexe et plus longue que dans le cas de la pose d’un implant mammaire. 12 à 18 mois sont le plus souvent nécessaires à l’obtention d’un résultat satisfaisant sur le plan physique et psychologique. Même si elle s’atténue le plus souvent avec le temps, une nouvelle cicatrice est créée à l’endroit où le lambeau est prélevé.

Les techniques de reconstruction autologues sans microchirurgie

La reconstruction par lambeau du muscle grand dorsal

Le muscle grand dorsal est un muscle mince et étendu de la région du dos. Lors d'une reconstruction par lambeau du muscle grand dorsal, le chirurgien prélève la quasi-totalité de ce muscle et la quantité de peau dont il a besoin dans le but de reformer le sein enlevé. Ce lambeau musculo-cutané reste relié à l’aisselle par l’artère, le nerf et la veine du creux axillaire qui lui permettent de rester vivant.

Le chirurgien introduit le lambeau par l’aisselle et le fait glisser sous la peau du thorax jusqu’au sein à reconstruire.

Le chirurgien adapte la quantité de peau qu’il prélève à la quantité de peau qui a été retirée au niveau du thorax lors de la chirurgie mammaire non conservatrice (ou mastectomie). Si celle-ci a été réalisée avec conservation de l’étui cutané, la quantité de peau ramenée du dos sera moins importante que si elle a nécessité l’ablation d’une plus grande partie de peau (notamment si une radiothérapie avait été réalisée).

Quand le volume de muscle transféré est insuffisant par rapport au volume de l’autre sein, un implant est ajouté pour compléter la reconstruction.

La reconstruction par lambeau du muscle grand dorsal assure une reconstruction de bonne qualité. Son inconvénient majeur est de créer une cicatrice supplémentaire dans le dos avec une force musculaire moins grande du côté opéré. La couleur et la texture de la peau du dos peuvent par ailleurs varier de celles de la peau de la région du sein et créer ainsi des différences de teinte ou d’aspect au niveau du buste une fois la reconstruction effectuée.

Cette technique est cependant moins contraignante et moins longue que la reconstruction par lambeau du muscle grand droit de l’abdomen.

La reconstruction par lambeau du muscle grand droit de l’abdomen (TRAM)

Cette technique est souvent appelée TRAM, ce qui signifie en anglais : Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap.

Le muscle grand droit de l’abdomen s’étend du pubis au thorax. Lors d'une reconstruction par lambeau du grand droit de l’abdomen, le chirurgien prélève une palette cutanée importante (du dessus du pubis au dessus du nombril) à laquelle est attaché un morceau du muscle grand droit dans le but de reformer le sein enlevé lors de la chirurgie mammaire non conservatrice (ou mastectomie). Le chirurgien fait remonter ce lambeau musculo-cutané vers le sein à reconstruire en le faisant glisser sous la peau de l’abdomen.

Le chirurgien prélève toujours la même quantité de peau car celle-ci recouvre la graisse dont il a besoin pour créer le volume du sein à reformer. Ensuite, il adapte en supprimant de l’épiderme (la couche la plus superficielle de la peau) s’il a trop de peau, ou de la graisse si le volume du lambeau est supérieur à celui du sein que l’on souhaite reformer.

Le lambeau du grand droit de l’abdomen s’adresse de préférence à des femmes qui présentent un excès de graisse au niveau de l’abdomen. Elle permet de reconstruire le sein sans utiliser de prothèse. Elle est cependant plus contraignante et plus longue que la reconstruction par lambeau du grand dorsal. Ses inconvénients majeurs sont de créer une cicatrice supplémentaire au niveau de l’abdomen et de fragiliser la paroi de l’abdomen. Pour consolider celle-ci un renfort synthétique est souvent mis en place (plaque en maille souple).

Les techniques de reconstruction autologues par microchirurgie 

La reconstruction par DIEP

DIEP signifie en anglais : Deep Inferior Epigastric artery Perforator flap.

La reconstruction par DIEP est une variante de la reconstruction par lambeau du muscle grand droit de l’abdomen. Lors du DIEP, seuls un lambeau de peau et de graisse avec une artère et une veine sont prélevés au niveau du bas ventre, puis glissées sous la peau de l’abdomen jusqu’au sein à reconstruire. Le chirurgien laisse en place le muscle grand droit de l’abdomen.

La peau et la graisse ainsi prélevées n’étant plus nourries par le muscle auquel elles étaient fixées, le chirurgien doit raccorder leurs vaisseaux sanguins à ceux de la région du thorax où elles vont désormais être fixées.

Cette technique s’adresse à des patientes qui présentent un excès de graisse au niveau de l’abdomen. Elle est toutefois contre-indiquée chez les femmes qui sont en forte surcharge pondérale. Elle a pour avantage de permettre de récréer un sein de volume important et d’aspect naturel sans toucher aux muscles de l’abdomen. Cette intervention a pour inconvénient d’être longue et complexe ; elle nécessite en outre les compétences d’un chirurgien plasticien expérimenté en microchirurgie.

Les autres techniques 

Des variantes de la technique par DIEP existent selon la provenance du lambeau utilisé pour la reconstruction :

• SIEA : reconstruction du sein par lambeau cutanéograisseux libre abdominal perforant du pédicule épigastrique inférieur superficiel ;
• PAP : reconstruction du sein par lambeau cutanéograisseux libre perforant du pédicule fémoral profond ;
• TMG : reconstruction du sein par lambeau musculocutané libre de gracilis à palette cutanée transversale. Le gracilis est un muscle long et fin de la cuisse qui va du pubis jusqu’à la face interne du genou ;
• TRAM libre : reconstruction du sein par lambeau musculocutané libre de muscle droit de l’abdomen, avec anastomoses vasculaires

Les complications

Les principales complications possibles sont :

• une infection ;
• un hématome ;
• une accumulation de liquide (lymphorrée) là où le tissu a été enlevé ou replacé ;
• la mort du lambeau par défaut d’alimentation en sang (nécrose). Ce risque est accru en cas de surcharge pondérale ou de tabagisme. Il est plus important en cas de reconstruction par DIEP ;
• une éventration dans le cas de la reconstruction par lambeau de grand droit de l’abdomen ;
• les complications propres à une prothèse interne quand elle est utilisée dans le cadre d’une reconstruction par lambeau de grand dorsal.